動物用医薬品卸売販売業許可更新について 1 申請手数料 14,100円(現金) 2 提出時期 許可期限の60日前から受付け 3 提出書類 区 分 内 容 等 許可更新申請書 別紙様式 営業所の構造設備の概要 営業所の平面図、営業所付近の見取り図 注意事項 ① 営業所の構造設備について変更のない場合は、「3 営業所の構造設備 の概要」に「主要部分の変更はない」と記載すれば省略できます。 ② 申請者が薬事法第5条第3号イからホまでに該当することの有無につい ては、該当しない場合は「該当しない」と記載し、該当する場合には該当 する事案の概要を記載してください。 参考:薬事法第5条第3号 イ 第75条第1項の規定により許可を取り消され、取消しの日から 3年を経過していない者 ロ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受ける ことがなくなった後、3 年を経過していない者 ハ イ及びロに該当する者を除くほか、この法律、麻薬及び向精神薬 取締法、毒物及び劇物取締法その他薬事に関する法令又はこれに 基づく処分に違反し、その違反行為があった日から 2 年を経過し ていない者 ニ 成年被後見人又は麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者 ホ 心身の障害により薬局開設者の業務を適正に行うことができない 者として動物用医薬品等取締規則第2条に定める者 ③ ④ 冷暗貯蔵が必要な薬品や毒薬を取り扱わない場合にあっては、その旨を 参考事項欄に記載してください。 現行の許可証を持参する必要はありません。 動物用医薬品卸売販売業許可更新申請書 平成 埼玉県中央家畜保健衛生所長 年 月 日 様 住所 氏名 印 法人にあっては、名 称及び代表者の氏名 薬事法第24条第2項の規定により動物用医薬品卸売販売業の許可の更新を 受けたいので、下記により申請します。 記 許可年月日及び許可番号 1 営業所の名称及び所在地 2 営業所の構造設備の概要 3 4 年 月 日 第 号 申請者(申請者が法人であるときは、その業務を行う役員)が薬事法第5 条第3号イからホまでに該当することの有無 参考事項 連絡先(電話番号): 営 名 在 平 面 図 地 TEL 積 ㎡ 備 の 〒 所 床面の種類 面 所 称 営 業 所 業 ( <注意> に係 さい。 ) FAX ) 以 下 の 医 薬 品 を 扱 う 場 合 は 、そ の 保 管・陳 列 る設備の場所を平面図に記入してくだ ①冷暗貯蔵が必要な医薬品:冷暗貯蔵設備 ②毒薬:鍵のかかる保管庫 考 ( 営業所に関する説明 ( 注 ) 申 請 の 営 業 所 へ の 案 内 (乗 物 ・下 車 駅 ・付 近 の 目 標 、 曲 が り 角 目 標 等 ) 建 物 の 状 況 建物 種類 階層 地上 地下 階 階 使用 場所 照明 設備 鍵 の か か る 貯 蔵 設 備 ( 毒 薬 ) 立 体 図 単位㎝ ※毒薬を取り扱わない場合は必要ありません。 冷 立 暗 体 貯 図 蛍 蔵 光 灯 W 設 本 備 単位㎝ ※冷暗貯蔵が必要な医薬品を取り扱わない場合は 必要ありません。
© Copyright 2024 ExpyDoc