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動物用医薬品卸売販売業許可更新について
1
申請手数料
14,100円(現金)
2
提出時期
許可期限の60日前から受付け
3
提出書類
区
分
内
容
等
許可更新申請書
別紙様式
営業所の構造設備の概要
営業所の平面図、営業所付近の見取り図
注意事項
① 営業所の構造設備について変更のない場合は、「3 営業所の構造設備
の概要」に「主要部分の変更はない」と記載すれば省略できます。
②
申請者が薬事法第5条第3号イからホまでに該当することの有無につい
ては、該当しない場合は「該当しない」と記載し、該当する場合には該当
する事案の概要を記載してください。
参考:薬事法第5条第3号
イ 第75条第1項の規定により許可を取り消され、取消しの日から
3年を経過していない者
ロ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受ける
ことがなくなった後、3 年を経過していない者
ハ イ及びロに該当する者を除くほか、この法律、麻薬及び向精神薬
取締法、毒物及び劇物取締法その他薬事に関する法令又はこれに
基づく処分に違反し、その違反行為があった日から 2 年を経過し
ていない者
ニ 成年被後見人又は麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者
ホ 心身の障害により薬局開設者の業務を適正に行うことができない
者として動物用医薬品等取締規則第2条に定める者
③
④
冷暗貯蔵が必要な薬品や毒薬を取り扱わない場合にあっては、その旨を
参考事項欄に記載してください。
現行の許可証を持参する必要はありません。
動物用医薬品卸売販売業許可更新申請書
平成
埼玉県中央家畜保健衛生所長
年
月
日
様
住所
氏名
印
法人にあっては、名
称及び代表者の氏名
薬事法第24条第2項の規定により動物用医薬品卸売販売業の許可の更新を
受けたいので、下記により申請します。
記
許可年月日及び許可番号
1
営業所の名称及び所在地
2
営業所の構造設備の概要
3
4
年
月
日
第
号
申請者(申請者が法人であるときは、その業務を行う役員)が薬事法第5
条第3号イからホまでに該当することの有無
参考事項
連絡先(電話番号):
営
名
在
平
面
図
地
TEL
積
㎡
備
の
〒
所
床面の種類
面
所
称
営
業
所
業
(
<注意>
に係
さい。
)
FAX
)
以 下 の 医 薬 品 を 扱 う 場 合 は 、そ の 保 管・陳 列
る設備の場所を平面図に記入してくだ
①冷暗貯蔵が必要な医薬品:冷暗貯蔵設備
②毒薬:鍵のかかる保管庫
考
(
営業所に関する説明
( 注 ) 申 請 の 営 業 所 へ の 案 内 (乗 物 ・下 車 駅 ・付 近 の 目 標 、 曲 が り 角 目 標 等 )
建
物
の
状
況
建物
種類
階層
地上
地下
階
階
使用
場所
照明
設備
鍵 の か か る 貯 蔵 設 備
( 毒 薬 ) 立 体 図 単位㎝
※毒薬を取り扱わない場合は必要ありません。
冷
立
暗
体
貯
図
蛍
蔵
光 灯
W
設
本
備
単位㎝
※冷暗貯蔵が必要な医薬品を取り扱わない場合は
必要ありません。