２０１５年度（平成２７年度）山口マスターズ陸上競技連盟登録申請書 ※全員必ず提出のこと ■ 年度会費（下記金額）を添えて、マスターズ陸上競技連盟への登録を申請します。会費････［理事・顧問＝7,000 会員＝5,000 送金方法････○で囲んでください (必ず記入をお願いします。) ３５－登録番号 ( 生年月日氏昭和持参その他）本年 (2015年) ４月１日現在満年齢名年〒住郵便振替会長＝20,000 ］ふりがな ) 大正（現金書留副会長＝10,000 １９年月日生歳－所 TEL 携帯電話 FAX メールアドレス名称勤務先 TEL その他 FAX 陸協登録有無有の方は、登録陸協名審判資格有無有の方は、資格種別(級) ＳＡＢ級 ○で囲んでください ◎住所・勤務先・審判資格などが変更になった場合、その箇所に赤でアンダーラインをお願いします。 ◎本年度の出場予定・希望を○で囲んでください。････(記入された大会の要項を送付する予定ですが、県事務局を経由しない大会は、各自で要項を取り寄せてください。) ※○がしてない場合は送付しません。必要な場合は、必ずチェックをしてください。よろしくお願いします。選手権････全日本中国駅全日本中国伝････その他････山口県(全員に送付:同封します) 全山陰 (駅伝担当から連絡があります。) マラソン・ロードレースアジア・世界の大会 ◎全日本・中国・県大会以外の大会に出場された方は、ご面倒ですが、記録報告書を提出ください。県の最高記録の更新資料となりますので、よろしくお願いします。 ◆ねんりんピック:60歳以上(今年萩市で開催 3km 5km 10kmの部)に参加をご希望の方は、下に出場希望の距離を記入してください。なお、山口県代表の割り当て人数は、各部門とも4名です。６０歳代・７０歳以上の部で表彰されます。山口県萩市で開催されますので、一般参加も多数お願いします。男子の部・女子の部があります。(なお、一般参加は、フリー参加となります。)