三宅島の磯釣り紹介DVD 注文受付表 ※太枠内をご記入ください 三宅島の磯釣り紹介DVD 注文受付表 No. ※太枠内を記入後、 メール又はFAXで送信して下さい お名前 お名前 ご住所 ご住所 電話番号 （携帯可） FAX番号 or メールアドレス 電話番号（携帯可） 配送先ご住所 （上記住所と異なる場合のみ記入） 注文個数 配送先数 商品合計金額（税込） 1,500円 A 2個までの配送料 B 3個以上の配送料 箇所 1,000円 お支払方法 （どちらかを○で囲んでください） 現金 ・ 銀行振込 注文個数 円 配送料合計 510円 箇所 配送先数 ＋ B＋C ＝ 支払確認 年 月 日 集金済 ・ 未集金 1,500円 1,000円 お支払方法（どちらかを○で囲んでください） 現金 ・ 銀行振込 円 配送料合計 B 3個以上の配送料 箇所 円 A 510円 箇所 円 商品合計金額 （税込） 2個までの配送料 配送先数 お支払金額合計（税込） A 個 円 配送料合計 C 単価 （税込） 配送先数 事務局記入欄 受付日 FAX番号 or メールアドレス 配送先ご住所（上記住所と異なる場合のみ記入） 単価（税込） 個 No. 円 配送料合計 C 円 お支払金額合計 （税込） A ＋ B＋C ＝ 円 事務局記入欄 受付担当者 支払受付日 一般社団法人 三宅島観光協会 受付日 年 月 日 TEL.04994-5-1144 FAX.04994-5-1418 [email protected] 〒100-1212 東京都三宅島三宅村阿古672-3 支払確認 年 月 日 集金済 ・ 未集金 受付担当者 支払受付日 一般社団法人 三宅島観光協会 年 月 日 TEL.04994-5-1144 FAX.04994-5-1418 [email protected] 〒100-1212 東京都三宅島三宅村阿古672-3
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