参加申込リスト

【ブランチカップ一般参加者会員の2回目以降参加申込リスト】
血液型
会員証ナンバー
参加者氏名
登録参加者表記名
性別
RH （
※年間更新となります。（中途会員登録可能です）
No：
変更無ければ2回目以降は記入不要
参加者住所
変更無ければ2回目以降は記入不要
登録参加車輌型式
変更無ければ2回目以降は記入不要
－
）
※全角15文字以内
参加クラス選択
フリー・レース
血液型
会員証ナンバー
参加者氏名
登録参加者表記名
性別
RH （
※年間更新となります。（中途会員登録可能です）
No：
・
2回目以降記入不要
変更無ければ2回目以降は記入不要
登録エントラント車輌名
＋
変更無ければ2回目以降は記入不要
参加者住所
変更無ければ2回目以降は記入不要
登録参加車輌型式
変更無ければ2回目以降は記入不要
－
）
※全角15文字以内
参加クラス選択
フリー・レース
参加金額
２３，０００円
月
日付振込済
・
集金済
会員No:
参加金額
２３，０００円
月
日付振込済
・
集金済
会員No:
お振込先
広島銀行緑井支店普通口座：３０７６６８６口座名義：ナカモリフミアキ
※集金済み、もしくはお振り込み完了後に送信いただきますようお願いいたします。
メール宛先有限会社アイ・ディ・アイ岡山出張所（[email protected]）
ＦＡＸ宛先有限会社アイ・ディ・アイ本社（０４２－５４９－００５１
０４２－５４９－００５１）
０４２－５４９－００５１
受付ショップ名：
・
2回目以降記入不要
変更無ければ2回目以降は記入不要
登録エントラント車輌名
＋

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