記入例 - 日本サッカー協会

［書式第８号］
外国籍選手登録申請書
（外国籍扱いしない選手）
記入例
（フットサル）
チーム名：
種別：
代表者名：
本郷キッカーズ
チーム登録番号：
フットサル
F 0 1 2 3 4 5
印
日本　太郎
JFAの定める諸規則に基き、
国籍区分登録
下記選手の　を申請します。
国籍区分変更（外国籍扱いしない選手への変更）
フリガナ
カネムラ　イチロウ
選手名
金村　一郎
選手登録番号
F
生年月日
0
0
西暦
0
年
1997
出生地　(日本）
0
月
1
11
1
日
1
［
1
19
※番号がある場合のみ記入
］才
都・道・府・県
東京
国籍
11
1
大韓民国
都
在学・卒業
小学校
道
学校名
東京
（いずれかに○）
本郷第五
在学・卒業
中学校
府
高等学校
県
大学
卒業
［添付書類］以下の書類を添付し提出すること（確認のため、チェックを入れてください）
(i)在留カード(両面)､(ii)特別永住者証明書(両面)､(iii)外国人登録証明書(両面)､(iv)住民票のうちいずれかの写し
卒業証明書または在学証明書の写し
自己出生地宣誓書
※上記書類に記載のものとは異なる氏名での登録を希望する場合は、当該氏名の使用実績を
証明する書類（例：住民票、社員証、公共料金領収書、他）の写しを添付すること
受付整理番号
5
0
1
D
9
9
9
9
申請日：西暦
【都道府県サッカー協会記入欄】
承認日：
西暦
年
月
日
印
日
担当者：
【日本サッカー協会記入欄】
選手登録番号：
処理日：
西暦
年
月
2017
年
4
月
1
日
[※英文、和文ともに記入すること]
自己出生地宣誓書
記入例
(Declaration of Place of Birth)
I, the undersigned
ICHIRO
that I was born in
TOKYKO
KANEMURA
, declare
, Japan.
金村一郎
下記に署名した私、は、
東京
日本国 (都・道・府・県) 新宿
（市・区・町・村）
にて出生したことを宣誓します。
Date 署名日付：
2017/4/1
Year / Month / Day　年/月/日：　SHINJUKU,TOKYO
Place　署名した場所：　金村一郎
Signature　本人署名：　

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