（第１号様式）
美江寺住宅一時使用許可申請書
（大規模災害用）
平成
瑞穂市長
様
年
月
日
住所
申請者
氏名
印
（自署の場合
は不要）
電話（
（
（
（
）
）
）
）
−
−
−
−
（自宅）
（携帯電話）
（勤務先）
（本人以外）
（申請者との関係及び氏名：
）
（昼間に確実に連絡の取れる電話番号とし、すべての記載を要しない。
）
標記について、次のとおり美江寺住宅の一時使用の許可を受けたいので、必要な書類を
添えて申請します。
なお、入居の条件等については、瑞穂市長の指示に従います。
入居希
望地名
使
期
用
間
使 用
物件名
平成
年
氏
月
名
日
住宅
から
続柄
平成
棟
年
月
日
まで
備
考
（高齢者、障害者等の特記事項があれば記入してください。）
同
居
親
族
駐車場使用希望（１台のみ）
添付書類
(1)罹災証明書
(2)誓約書
号
有
・
無

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