第１８回ＭＲ認定試験
受験申請書（個人用）
年
≪ＦＡＸ送信不可≫
月
日
フリガナ
氏
名
自署の場合、押印は
印【 省略できます
】
変更のあった方（氏名変更がある方は必ず変更届書を添付のこと）
（旧姓）
生年月日
（西暦）
年
性
１．男性
２．女性
１．東京
２．大阪
希望
別
受 験 地
医師・歯科医師・薬剤師の
１．あり
いずれかの資格の有無
１の場合
月
日
２．なし
登録番号又は、登録済証明書の番号、年月日を記入のこと
（新規受験者のみ記入） 登録番号
登録年月日
第
昭和・平成
号
年
月
日
〒
送付先住所
日中連絡の取れる電話番号
Ｅ−mail アドレス
※ご自身の受験科目名が知りたい場合は、この申請書と一緒に身分証明のコピーを一部同封してください。
例）運転免許証、各種健康保険証、パスポート、住民基本台帳カードなど
氏名と生年月日の記載があるもの
公益財団法人ＭＲ認定センター
試験事業部
〒103-0023
東京都中央区日本橋本町３−３−４
電 話：03-3279-2500

様式1一時使用許可申請書[PDF：42KB]

2015年度 講習会・研修会・セミナーカレンダー

様式2誓約書[PDF：28KB]

淺野 正 今田真規子 遠藤澄江 木村淑子 倉本みしね

美江寺住宅一時使用許可申請書 （大規模災害用）

誓約書（PDF：59KB）