世界マスターズ陸上競技 パース大会 申込期限 ２０１６年8月5日（金） 大会登録申込用紙 性 別 印 お 名 前 （明治・大正・昭和 年）１９ 年 月 日 電話 アルファベット 男・女 生年月日 （ふりがな） （ふりがな） ＦＡＸ 〒 現 住 所 所属都道府県連盟 登録番号 参加エイジグループ （Ｍ ・Ｗ ） 市外局番（ ） ー 市外局番（ ） ー 携帯番号 （ ） ー 参加希望種目 参加をご希望される種目に○印をつけて、過去１年間の自己ベスト記録をご記入ください（お一人様４種目まで） 競 技 種 目 参加 １年間の自己ベスト 競 技 種 目 参加 １年間の自己ベスト １００M 男・女 走り幅跳び 男・女 ２００M 男・女 三段跳び 男・女 ４００M 男・女 ハンマー投げ 男・女 ８００M 男・女 重量投げ 男・女 １５００M 男・女 砲丸投げ 男・女 ５０００M 男・女 円盤投げ 男・女 １００００M 男・女 やり投げ 男・女 ８０Mハードル 男・女 ７種競技 女 １００Mハードル 男・女 １０種競技 男・女 １１０Mハードル 男 重量５種 男・女 ２００Mハードル 男・女 マラソン 男・女 ３００Mハードル 男・女 ハーフマラソン 男・女 ４００Mハードル 男・女 ８㎞クロスカントリー 男・女 ２０００M 障害 男・女 １０㎞ロードウォーク 男・女 ３０００M 障害 男 ２０㎞ロードウォーク 男・女 ５０００Mトラックウォーク 男・女 ４×１００Ｍリレー 男・女 走り高跳び 男・女 ４×４００Ｍリレー 男・女 棒高跳び 男・女 ※この用紙は大会に参加される全ての方が必要となります。必要事項を記入の上、誓約書と共に、 （公社）日本マスターズ陸上競技連合に提出してください。（下記の通り） 尚、大会登録に関して、代行登録を承る事が出来ます（代行登録手数料@6,000円）ので、 下記に〇印を記載ください。 代行登録を ・希望する ・希望しない ※代行登録を希望しない方については、ご自身でインターネットで大会ホームページよりエントリー手続きを 行ってください。 （公社）日本マスターズ陸上競技連合 ◇書類提出先◇ 〒１３６−００７１ 東京都江東区亀戸６−５８−１５（富士火災城東ビル７階） ＴＥＬ：０３−５８５８−１１２６ ＦＡＸ：０３−５８５８−１１２７
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