お客様情報 name お名前フリガナ name of the bank 様 birthday 生年月日 address ご住所口座情報 age 年齢銀行名 branch name 才〒支店名 account number 口座番号 ※マンション・アパート名・お部屋番号も必ずご記入ください account holder's name telephone お電話番号名義人以下を必ずご確認ください！１盗難・詐欺行為・不正契約等で入手した商品では無いものとする。２不正入手が発覚した場合は、直ちに全額返金し、損害賠償請求に応じるものとする。３不正入手の携帯電話端末などの売買により、各携帯電話会社から遠隔ロックされた場合、弊社からの買取代金の全額返金請求に応じるものとする。４お客様の方にてオールリセットされていない携帯電話、ゲーム機、パソコン等の場合、店舗側にてオールリセットをさせていただくため、暗証番号をご連絡いただきます。暗証番号 PIN code ５商品の状態により、仮見積もりより減額となっても異議を唱えないものとする。６未使用品の商品の場合、購入時のレシート等、添付するものとする。７買取依頼兼同意書に添付する身分証明書は、偽造及び第三者のものではないものとする。８携帯電話など、分割購入した端末について、料金未納等により各携帯電話会社から遠隔ロックされた場合、弊社からの買取代金の全額返金請求に応じるものとする。上記の確認項目に同意いただいた上で、右記にご署名ください。※同意いただけない場合は買取できません。ご署名 Signature ※お客様の個人情報は厳重に保管し、所定の保管期間終了後、直ちに破棄いたします。 ※個人情報及び身分証明書の写しは、売買に対する同意・本人確認のみに利用いたします。但し、法令に基づき、警察・裁判所・消費者センターまたはこれらに準ずる権限を持った機関より合法的な閲覧の要請があった場合は、この限りではありません。 repro リプロ〒542-0073 大阪市中央区日本橋 1-21-18 TEL 06-6649-1010 最終チェック！良かったら使ってね♪ □商品入れた？ □本人確認書類 OK ? □銀行情報記入 OK ? ???