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トビタテ!留学JAPAN日本代表プログラム(第3期) 家計状況調査票
学年
学籍番号
フリガナ
氏 名
年
すべてボールペンで記入すること
※併用貸与希望者は2枚必要
※併用貸与希望者は2枚必要
各自署・捺印すること
◆ 学部学生 ◆
あなたの家族について(※) 記入してください。
※家族について ① 出願学生本人
② 父母(離婚・死別している場合は該当しないが、別居の場合は記入)。
③ その他同一生計の家族を記入(結婚や就職等で独立している兄弟姉妹は、記入しないでください)。
続柄
氏 名
職業・所得欄(該当する項目に○をつけること)
年齢
該当する場合は○
1
本人
2
父
給与所得 ・ 自営業 ・ 農業 ・ 自由業 ・ 年金 ・ 無職(求職中・病気・失業) 障害・単身赴任・長期療養
3
母
給与所得 ・ 自営業 ・ 農業 ・ 自由業 ・ 年金 ・ 無職(求職中・病気・失業) 障害・単身赴任・長期療養
学生(本人が主たる家計支持者の場合のみ所得に関する書類を提出) 障害・長期療養・火災、風水害
死別 ・ 離別
死別 ・ 離別
就学者 ・ 就学前 ・ 無職 ・ その他( )
4
国公立
私立
就学前
5
国公立
私立
就学前
6
国公立
私立
就学前
7
国公立
私立
就学前
8
国公立
私立
就学前
幼稚園他 小 中 高 高専(1~3年次 4~5年次 専攻科)
専修(高等 専門) 短大 大学 大学院
自宅
自宅外
障害・長期療養
就学者 ・ 就学前 ・ 無職 ・ その他( )
幼稚園他 小 中 高 高専(1~3年次 4~5年次 専攻科)
専修(高等 専門) 短大 大学 大学院
自宅
自宅外
障害・長期療養
就学者 ・ 就学前 ・ 無職 ・ その他( )
幼稚園他 小 中 高 高専(1~3年次 4~5年次 専攻科)
専修(高等 専門) 短大 大学 大学院
自宅
自宅外
障害・長期療養
就学者 ・ 就学前 ・ 無職 ・ その他( )
幼稚園他 小 中 高 高専(1~3年次 4~5年次 専攻科)
専修(高等 専門) 短大 大学 大学院
自宅
自宅外
障害・長期療養
就学者 ・ 就学前 ・ 無職 ・ その他( )
幼稚園他 小 中 高 高専(1~3年次 4~5年次 専攻科)
専修(高等 専門) 短大 大学 大学院
自宅
自宅外
障害・長期療養
◆ 大学院生 ◆
1 本人の職業・所得
2 配偶者の有無
(該当する項目に○をつけること)
給与所得 ・ 自営業 ・ 農業 ・ 自由業 ・ 年金 ・ 無職(求職中・病気・失業)
はい ・いいえ 「はい」の場合→ 配偶者の定職収入
万円
あり ・ なし
◆ 以下事務局記入欄 ◆
1
①
②
家族数
人 (上記に記載した人数)
主として家計を支えている人
父 ・ 母 ・その他( )
給与所得の場合 源泉徴収票等における支払金額
万円
確定申告の控における収入・
売上金額
万円
確定申告の控における
所得金額
万円
給与所得以外の場合
➂
その他に家計を支えている人
父 ・ 母 ・その他( )
給与所得の場合 源泉徴収票等における支払金額
確定申告の控における収入・
売上金額
給与所得以外の場合
〔備考欄〕
確定申告の控における
所得金額
万円
2 母子父子
はい・いいえ 児童扶養手当
受給 有 ・ 無
3 障 害
はい・いいえ 「はい」の場合→ 人
4 単身赴任
はい・いいえ 「はい」の場合→ 万円
5 長期療養
はい・いいえ 「はい」の場合→ 万円
6 火災・風水害
はい・いいえ
「はい」の場合→支出の増加 万円 収入の減少 万円
7 被災
はい・いいえ
東日本大震災被災世帯で第一種奨学金を希望する学
万円 ★ 生は必ず回答すること
万円
り災証明書添付 有 ・ 無