トビタテ！留学JAPAN日本代表プログラム（第3期） 家計状況調査票 学年 学籍番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 年 すべてボールペンで記入すること ※併用貸与希望者は2枚必要 ※併用貸与希望者は2枚必要 各自署・捺印すること ◆ 学部学生 ◆ あなたの家族について（※） 記入してください。 ※家族について ① 出願学生本人 ② 父母（離婚・死別している場合は該当しないが、別居の場合は記入）。 ③ その他同一生計の家族を記入（結婚や就職等で独立している兄弟姉妹は、記入しないでください）。 続柄 氏 名 職業・所得欄（該当する項目に○をつけること） 年齢 該当する場合は○ 1 本人 2 父 給与所得 ・ 自営業 ・ 農業 ・ 自由業 ・ 年金 ・ 無職（求職中・病気・失業） 障害・単身赴任・長期療養 3 母 給与所得 ・ 自営業 ・ 農業 ・ 自由業 ・ 年金 ・ 無職（求職中・病気・失業） 障害・単身赴任・長期療養 学生（本人が主たる家計支持者の場合のみ所得に関する書類を提出） 障害・長期療養・火災、風水害 死別 ・ 離別 死別 ・ 離別 就学者 ・ 就学前 ・ 無職 ・ その他（ ） 4 国公立 私立 就学前 5 国公立 私立 就学前 6 国公立 私立 就学前 7 国公立 私立 就学前 8 国公立 私立 就学前 幼稚園他 小 中 高 高専(1～3年次 4～5年次 専攻科) 専修(高等 専門) 短大 大学 大学院 自宅 自宅外 障害・長期療養 就学者 ・ 就学前 ・ 無職 ・ その他（ ） 幼稚園他 小 中 高 高専(1～3年次 4～5年次 専攻科) 専修(高等 専門) 短大 大学 大学院 自宅 自宅外 障害・長期療養 就学者 ・ 就学前 ・ 無職 ・ その他（ ） 幼稚園他 小 中 高 高専(1～3年次 4～5年次 専攻科) 専修(高等 専門) 短大 大学 大学院 自宅 自宅外 障害・長期療養 就学者 ・ 就学前 ・ 無職 ・ その他（ ） 幼稚園他 小 中 高 高専(1～3年次 4～5年次 専攻科) 専修(高等 専門) 短大 大学 大学院 自宅 自宅外 障害・長期療養 就学者 ・ 就学前 ・ 無職 ・ その他（ ） 幼稚園他 小 中 高 高専(1～3年次 4～5年次 専攻科) 専修(高等 専門) 短大 大学 大学院 自宅 自宅外 障害・長期療養 ◆ 大学院生 ◆ 1 本人の職業・所得 2 配偶者の有無 （該当する項目に○をつけること） 給与所得 ・ 自営業 ・ 農業 ・ 自由業 ・ 年金 ・ 無職（求職中・病気・失業） はい ・いいえ 「はい」の場合→ 配偶者の定職収入 万円 あり ・ なし ◆ 以下事務局記入欄 ◆ 1 ① ② 家族数 人 （上記に記載した人数） 主として家計を支えている人 父 ・ 母 ・その他（ ） 給与所得の場合 源泉徴収票等における支払金額 万円 確定申告の控における収入・ 売上金額 万円 確定申告の控における 所得金額 万円 給与所得以外の場合 ➂ その他に家計を支えている人 父 ・ 母 ・その他（ ） 給与所得の場合 源泉徴収票等における支払金額 確定申告の控における収入・ 売上金額 給与所得以外の場合 〔備考欄〕 確定申告の控における 所得金額 万円 2 母子父子 はい・いいえ 児童扶養手当 受給 有 ・ 無 3 障 害 はい・いいえ 「はい」の場合→ 人 4 単身赴任 はい・いいえ 「はい」の場合→ 万円 5 長期療養 はい・いいえ 「はい」の場合→ 万円 6 火災・風水害 はい・いいえ 「はい」の場合→支出の増加 万円 収入の減少 万円 7 被災 はい・いいえ 東日本大震災被災世帯で第一種奨学金を希望する学 万円 ★ 生は必ず回答すること 万円 り災証明書添付 有 ・ 無
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