（１）同意申請書の様式と記入例 【様式のおもて面】 三郷市 避難行動要支援者名簿情報外部提供同意申請書 ① 【 新規 ・ 変更 】 避難行動要支援者は、避難支援等関係者への情報提供に同意することにより、 避難支援者等関係者から災害発生時における避難行動の際の支援を受ける可能 性が高まりますが、避難支援等関係者自身や家族の安全が確保されることが支 援開始の前提となることから本同意によって、災害時の避難行動の支援が必ず なされることを保証するものではなく、また、避難支援等関係者は、法的な責 任や義務を負うものではありません。 上記の内容を理解し、避難の支援、安否の確認、その他の生命又は身体を災害 から保護をうけるために、私が届け出た個人情報（住所、氏名、生年月日、連 絡先、登録区分等）を、避難支援等関係者に提供することに ② ☑ ③ 平成 同意します 27 年 2 月○○日 □ 氏名 同意しません 三郷 太郎 ※代理申請者（本人以外が代筆する場合記入してください。） 氏名 三 印 郷 ④ 申請者との関係 住所・電話番号 ※同意の有無について、どちらにもチェックがついていなかった場合は、同意 したものとみなして避難支援等関係者に提供するものとします。 ■同意したかたは、下記１～３の内容を記入してください。 １．申請者（要支援者）の情報 花和田 648-1 住所 三郷市 フリガナ ミサト タロウ 氏名 三郷 太郎 生年月日 昭和 ８年 ⑥ １月 ⑤ 電話番号 携帯電話 １日 ⑧ 性別 048-953-1111 090-xxxx-xxxx ⑦ 男 ・ 女 同意申請書（おもて面）の記入方法 【説明】 ①初めて名簿情報の外部提供の可否の意思表示をされるかたは、 「新規」にマル をしてください。届け出た内容に変更が生じた場合は、「変更」にマルをして ください。なお、変更の場合は、申請者の情報と変更となった事項のみ記入を してください。 ②避難支援等関係者にあなたの名簿情報を提供することに、同意するかどうか の判断を記入してください。 「同意します」、 「同意しません」のどちらかに☑ マークを入れてください。 「同意します」 →平常時用名簿に登載され、避難支援等関係者に名簿が提供されます。 参考： 避難支援等関係者一覧 ・消防機関 ・警察機関 ・お住まいの区域の担当民生委員・児童委員 ・三郷市社会福祉協議会 ・お住まいの区域の自主防災会 ・お住まいの区域の町会、自治会 ・その他避難支援等の実施に携わる関係者 「同意しません」 →災害時を除き、避難支援等関係者に名簿は提供されません。 ③申請者の、記入日と氏名を記入のうえ、押印してください。 ④申請者（本人）が同意書に記入できない場合、代筆されるかたの氏名、 申請者（本人）との関係、住所・電話番号を記入してください。 ※代理人の氏名及び住所等については、名簿には登載されません。 ⑤申請者の、普段の居住地住所を記入してください。 ⑥申請者の、氏名とフリガナを記入してください。 ⑦申請者の、自宅の電話番号を記入してください。携帯電話をお持ちのかたは 携帯電話番号も記入をお願いします。 ⑧請者の、生年月日、性別を記入してください。 【様式のうら面】 ⑨ 氏名 緊 急 連 絡 住所 先 電話番号 携帯電話 三郷 東京都 花子 ○○区 続柄 ○○ 長女 ○‐○‐○ 03- xxxx-xxxx 090-xxxx-xxxx ２．登録区分（あてはまる項目をすべて○で囲んでください。 ） 1. 75 歳以上のひとり暮らし・75 歳以上の高齢者のみの世 ⑩ 帯 登録区分 （ あ て は 2.要介護認定（ 要介護３ 要介護４ まる項目 を す べ て 3.身体障害者手帳（ １級 ２級 ） ○で囲ん Ａ で く だ さ 4.療育手帳（ ○ Ａ ） い） 要介護５ ） 5.精神障害者保健福祉手帳（ １級 ） 6.その他（ ） ※同意の意思について、変更の申出がない限り自動継続とします。 ※施設に入所されているかたは対象とはなりませんので、ご了承ください。 ３．その他 （避難支援等関係者に伝えたいことや、あなたの具体的な身体状況など、 できるだけご記入をお願いします。） 町会・自治会 ○○町会 担当地区 ○○ ○○ ⑪ ⑫ 民生委員・児童委員 利用している 福祉サービス 利用している デイサービス利用、市の配食サービス利用 包括支援センター○○○○ 電話番号 居宅事業所 担当ケアマネージャ ー 特記事項 ○○ 95x-xxxx ⑭ ○○ 耳が遠い ⑬ ⑮ ◎同意申請書（うら面）の記入方法 【説明】 ※⑨以降は、②で「同意します」にチェックをつけられたかたのみ ⑨避難支援等関係者が安否確認を行った際の結果等の連絡先として、自身の 安否をいち早く知らせたいかたの、氏名、住所、続柄、連絡先（自宅電話番号、 携帯電話番号）を記入してください。（※注意：避難支援等を目的として自治 会等へ情報が提供されることについて、事前に相手方に同意を得てください） ⑩災害時の避難等で支援を必要とする事由として、該当する事由の番号にマル をしてください。要介護認定者、身体障害者手帳及び療育手帳保持者は、等級 にもマルをしてください。 その他の事由の場合は、 「その他」にマルして内容を具体的に記入してくださ い。 ⑪お住まいになられている区域の町会・自治会名を記入してください。 ⑫お住まいの区域を担当している民生委員・児童委員の名前を記入してくださ い。（分かる範囲で記入をお願いします。） ⑬あなたが、現在利用している福祉サービスが有れば、記入してください。 ⑭あなたが、現在利用している居宅事業所が有る場合、その事業所名、電話 番号及び担当のケアマネージャーの氏名を記入してください。 ⑮避難支援等を受けるに当たり、特に配慮して欲しい事項が有れば、記入して ください。 特に重要な情報となりますので、できるだけわかりやすく、かつ詳細に記入 してください。
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