TheBus Non-Discrimination Complaint Form - Japanese

DEPARTMENT OF TRANSPORTATION SERVICES
CITY AND COUNTY OF HONOLULU
650 SOUTH KING STREET, 3RD FLOOR
HONOLULU, HAWAII 96813
Phone: (808) 768-8305 • Fax: (808) 768-4730 • Internet: www.honolulu.gov
被害届
情報 /方法
差別に対するポリシーとして１９６４年に制定された第６条公民権「アメリカでの人種、
皮膚、皮膚の色、出身国を理由として英語の能力の堪能さを理由として連邦政府からの金
銭援助参加、又は利益給与の拒否活動を差別の対象にする事を禁じる」と定めています。
低所得者また英語能力が堪能では無い者も守ります。
必要な情報を下記の欄に記入してこれらに対する被害者は被害届けを提出することが出来
ます。希望により、アシスタントが付きます。下記の用紙に記入後はこちらの住所に郵送
して下さい。
City & County of Honolulu, Department of Transportation Services, Public Transit Division, Fixed
Route Operations Branch; 650 South King Street, 3rd Floor, Honolulu, HI 96813.
セクションI
お名前:
ご住所:
電話番号（自宅）:
電子メールアドレス:
障害者用の条件はありますか？
電話番号（仕事場）:
大きな印字
聴覚障害者のた
めの通信器
音声テープ
その他
セクション II
この被害はご自身のものですか？
はい*
*はい、と答えた方はセクションIIIへお進みください。
いいえ、と答えた方は被害者のお名前と記入者のご関係を提示してください。
いいえ
何故貴方が第三者の為に記入したかをご説明ください。
第三者の為に記入している場合は当事者の許可を得る必要
はい
があります。
セクション III
私は（該当するもの全てに印をつけてください）): [ ] 人種 [ ] 肌の色
[ ] 出身地 [ ] 性別 [ ] 障害 [ ] 低収入 [ ] 英語能力：に基づいて差別されました。
いいえ
差別の起きた日付（月、日、年）：＿＿＿＿＿＿：できる限り何が起こったのか、何故差別
されたか明確に説明してください。関係した人物全員を説明してください。可能ならば差別
をした人物と被害者の名前と連絡先もご記入ください。万が一、記入欄が足りない場合はこ
の用紙の裏面を使ってください。
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セクション IV 以前にこの機関で第六条公民権に関連した被害届を記入した事があ
はい
いいえ
りますか？
セクション V Section V
この被害を連邦、州、地方機関、又は連邦、州裁判所へ提出したことはありますか？
[ ] はい [ ] いいえ。はいと答えた方は該当するものに印を付けて下さい: [ ] 連邦機関: [ ] 連邦
裁判所 [ ] 州機関 [ ] 州裁判所 [ ] 地方機関
その際に被害を提出した機関又は裁判所の連絡先をご記入下さい。
名前：
肩書き：
機関：
住所：
電話番号：
セクション VI
被害に対する機関の名前：
連絡先：
肩書き：
電話番号：

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