別紙５
川越市公民館運営審議会委員応募用紙
（ふりがな）
氏
性別
名
男 ・
女
〒
住
所
生年月日
年
月
日生
職業又は勤務先
年齢
歳
自宅又は連絡先
電話番号
◇応募する委員の区分（次のいずれに応募するか、番号に○をお願いします）
(1) 学校教育及び社会教育の振興をめざすＮＰＯ法人等の関係者
１名
(2) 家庭教育の向上に資する活動を行う個人及びＮＰＯ法人等の関係者
(3) 学識経験のある者
各１名
２名（男性１・女性１）
◇ＮＰＯ法人等の関係者の場合は、以下に所属法人名と所在地及び活動歴を記入ください。
◇公民館活動の経験や公民館についての意見を７００字以上９００字以内で記入ください。（この枠を
超える場合は裏面を利用ください）