様式第１号（第７条関係） （ ）児 童 ク ラ ブ 登 録 申 請 書 平成 年 月 日 会津美里町長 様 保護者 住 所 〒９６９－ 会津美里町 氏 名 印 ◯ 電話番号 行政区 児童クラブの登録について、次のとおり申請します。 ふ り が な 児童氏名 男・女 生年月日 平成 学 校 名 氏 続柄 月 日（ 歳） 学年《平成 29 年４月現在》 小学校 名 年 生年月日 年齢 職業又は勤務先・学校（学年） 世 帯 構 成 登録の理由 その他特記事項 ※以下は記入しないでください 登録の可否 否の事由 可・否 登録月日 平成 年 月 日 登録番号 第 号
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