美浦村ホームページ掲載申込書兼誓約書事業所の名称代表者の職名

美浦村ホームページ掲載申込書兼誓約書
事業所の名称
代表者の職名・氏名
所在地・連絡先
〒
－
電話（
）
―
主な事業内容
ご担当者
（所属）
お名前
（メールアドレス）
掲載に関する誓約
美浦村ホームページへの掲載に関し、次の事項を誓約します。
１．村税の滞納がありません。または、村との協議に基づき、計画的に滞納分を納税しています。
２．風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和 23 年法律第 122 号）第２条に該当する業
務又は風俗営業に類似した業務をしていません。
３．貸金業の規制等に関する法律（昭和 58 年法律第 32 号）第２条に規定する貸金業をしていません。
４．暴力団員による不正な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第２条第２号に規定する
暴力団その他反社会的団体又はそれらの構成員との関与がありません。
５．たばこ製造に係る業務をしていません。
６．債権取立業又は示談引受業をしていません。
７．民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）の規定に基づく再生手続の申立てがなされている事業者及び
会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）の規定に基づく更生手続の申立てがなされている事業者ではあ
りません。
８．公害等、社会的な問題を起こしていません。
９．行政機関からの行政指導を受けた場合、すみやかに改善いたします。
１０．業務に関する違法行為がありません。
１１．上記の内容を確認するため美浦村から書類等の提出を求められたときは、それに応じます。
１２．上記の内容が事実に反する場合、情報が削除されることを承諾します。
平成
年
美浦村長
中
月
日
島
栄
様
所在地
名称
代表者
申込・お問い合わせ
〒300-0492
美浦村役場
印
経済建設部
美浦村大字受領 1515 番地（電話：029-885-0340
経済課
FAX：029-885-1120）

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