様式１号参加申込書平成山形県知事吉村美栄子年月日殿所在地称号又は名称代表者氏名印置賜地域コミュニティ再生担い手育成事業業務委託に係る企画提案への参加を申し込みます。なお、応募資格要件につきましては、次のとおり、事実に相違ないことを誓約します。要件１応募資格要件山形県内に本社または主たる事業所を有する団体であること。地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４第１項及び２同条第２項の規定に該当しない者であること。山形県税（山形県税に附帯する税外収入を含む）又は消費税を滞納し３ていないこと山形県競争入札参加資格者指名停止要綱に基づく指名停止基準に該当４しないこと。組織の運営に関する規則（定款、規約、会則等）、予算及び決算書類を５整備していること。会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）、民事再生法（平成 11 年法律６第 225 号）の規定に基づく更生又は再生手続きを行っていないこと。記入欄適・否適・否適・否適・否適・否適・否適・否適・否適・否適・否法人等の代表者等（法人の場合は法人の役員（非常勤役員を含む。）支配人及び営業所の代表者、団体の場合は理事等法人の場合と同様の責任を有するものを含む。）が、暴力団員による不当な行為の防止等に関７する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 6 号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は暴力団員でなくなった日から 5 年を経過しない者（以下「暴力団員等」という。）でないこと。８暴力団員等がその事業活動を支配していないこと。暴力団員等をその業務に従事させ、又はその業務の補助者として使用９するおそれがないこと。１０宗教活動や政治活動を目的とする団体でないこと。担当者所属・氏名連絡先住所連絡先電話番号ＦＡＸ番号 E-mail