啓発品貸出申込用紙（PDF：40KB）

薬物乱用防止啓発品貸出し申込用紙
貸出しを希望する方は、事前にこの用紙で申込をお願いします。
【宛先】新潟市保健所
保健管理課薬事指導係（電話：０２５−２１２−８１８９）
（F A X：０２５−２４６−５６７２）
貸出を希望する啓発品を選んでください。
○を
番号
啓発品名
記入
備考
１
パネル（B２サイズ
８枚）
薬物の説明
２
パネル（A１サイズ
２枚）
女子高校生
３
吹き出しの文字ボード
４
イーゼル
５
薬物標本（大）
手に取れる
６
薬物標本（小）
手に取れない
DVD-１
薬物乱用はダメ。ゼッタイ。
∼脳を科学する∼
時間：１５分
DVD-２
「ダメ。ゼッタイ。」
薬物乱用は脳を破壊する！
時間：１５分
DVD-３
「ダメ。ゼッタイ。」
薬物乱用は人をダメにする！
時間：１５分
DVD-４
薬物乱用はなぜ「ダメ。ゼッタイ。」か
時間：１５分
女子高校生
希望台数：
台
１０台まで
下記の表にも記載をお願いします。
貸出希望日
平成
年
月
使用日
日
平成
年
返却予定日
月
日
【ご担当者様】
ご
所
属
お
名
前
お電話番号
使用する会合等の名称：
参加人数：
人
学年又は年齢：
平成
年
月
日

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