記入日 年 月 日 QBS 機器借用票 （借用者記入欄） 借 用 者 連 絡 先 氏名： 学年： TEL・Mobile 学籍番号： （ ） 借用希望の品 マウス マウスパッド カバン 使 用 目 的 借 用 日 年 月 日 返却予定日 年 月 日 注１） この借用票は学生第四係に提出ください。 注２） 借用日は「借用票」を提出した翌日以降となります。金曜の夕方以降に本票を提出 する場合、借用日は翌週月曜以降となります。 注３） 借用日に学生第四係より、機器と「借用票」のコピーを受け取ってください。返却 する場合は、借用票のコピーと機器の両方をご返却ください。 （QBS 事務室記入欄） 貸 出 窓 口 学生第四係 （ ○ 印 ） 機器メーカー その他（ ） 機器 No 備 品 番 号 備 考 マウス( 返却確認日 返却確認窓口 （ ○ 印 ） 注４） ) マウスパッド（ 年 学生第四係 月 その他（ ） カバン（ ） 日 ） 貸出窓口、返却窓口が学生第四係でない場合は、貸出人名を記入ください。 注５） 機器の返却を受けた窓口担当者は、本票を QBS 事務室まで届けてください。 借用票と機器の管理は QBS 事務室にて行います。
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