FAX番号 043−203−8131

自動車・バイク業務依頼書
平成　年　月　日
行政書士うえだ事務所
◇　車　種
◇　業務内容
□　普通自動車
□　軽自動車
□　小型二輪（２５１ｃｃ～）　□　軽二輪（１２６～２５０ｃｃ）　□　原　付
◇　ご連絡事項
□　車庫証明（車庫届）　□　移転登録　□　変更登録　□　記載変更
□　新規登録（中古）　□
□　車検証再交付　□　一時抹消　□　永久抹消
□　ナンバー再交付
□　希望ナンバー（併せてチェックしてください）
□ その他（　）
〒
住所
◇　申請人
フリガナ
氏名
電話
会社名
◇　依頼者
担当者
電話
FAX
※　申請人と依頼者が同一の場合は空欄で構いません。
□　FAX　□　電話
◇　ご連絡方法
□　メール　FAX番号０４３−２０３−８１３１

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