自動車登録依頼書（プロ･事業者専用） 自動車検査証又は完成検査譲渡書を一緒に FAX して下さい。 石川県金沢市入江３丁目１０１番地 石川県自動車登録･車庫証明申請送付センター 重森行政書士事務所 販売店または依頼者 依頼日 〒：( )−( 行政書士 重 森 憲 司 担当者： ＴＥＬ： 月 □軽自動車 □小型二輪 業務種別 ㊞ 携帯： ) ＦＡＸ：( ( ) □軽二輪 登録番号 塗 色 □ 車庫証明依頼 または車台番号 □ 希望ナンバー 型式指定番号 □ 新車新規 □ 中古新規 新使用者の □ 移転登録 住所・氏名 □ 変更登録 □ 更正登録 新所有者の □ 番号変更 住所・氏名 □ 記載変更 所有者コード □ 検査証再交付 ( □ ナンバー再交付 使用本拠の位置 □ 16 条一時抹消 登録希望日 □登録希望日 平成 年 月 日 □ 15 条永久抹消 又は予定日 □登録予定日 平成 年 月 日 □ その他 返送先指定 ) □当店(依頼者) □その他 途 返送方法 □ 普通 類別区分番号 その他の場合 新規登録の場合記入 用 日 連絡欄： 種 □普通車 年 住 所： 会社名： 殿 行政書士重森憲司を代理人と定め、下記自動車の検 査登録申請、車庫証明手続き、復代理人選任に関す る一切の権限を委任します。 車 平成 ) □郵送 □宅配便 □ 小型 □普通郵便 □時間指定（ 時） □ 事業 □速達 □簡易書留 □業者指定（ 便） □ 貸渡 ※税金の立て替えはいたしかねますので、先にご用意下さい。 車検有効期間 □身体障害者 □ １年 □ ３年 取得税額 板 □ 大板 枚 □ 小版 枚 □ 字光 □商品車 自動車税額 □ ２年 標 □非課税 重量税額 □リース 課 □ 所有者 税 □ 使用者 対 □ 所有者 象 □ 使用者 税額合計 石川県自動車登録・車庫証明申請送付センター 【行政書士 重森憲司 事務所】 ＴＥＬ：０７６−２９１−７５５２ ＦＡＸ：０７６−２９１−７７６５
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