FAX 06-6772-0373 大阪府看護協会訪問看護事業部宛月公益社団法人大阪府看護協会日送信協会記入欄▼ 平成 27 年度訪問看護ステーション管理者間の相互研修希望コース名（全 3 日間） □ 27 年 7 月 11 日(土) 27 年 7 月 18 日(土) 27 年 7 月 25 日(土) Ⅰ期桃谷センター（602） □ 27 年 9 月 27 日(日) 27 年 10 月 4 日(日) 27 年 10 月 11 日(日) Ⅱ期桃谷センター（604） □ 27 年 12 月 11 日(金) 27 年 12 月 12 日(土) 27 年 12 月 13 日(日) Ⅲ期桃谷センター（608） □ □会員大阪府会員番号 □非会員 ※継続手続き中の方も会員番号を記載して下さい。新規入会手続き中の方は手続き中と記入して下さい職能 □ 保健師 □ 助産師 □准看護師 28 年 1 月 15 日(金) 28 年 1 月 16 日(土) 28 年 1 月 17 日(日) Ⅳ期桃谷センター（609）年令ふりがな氏 □ 看護師性別名男・女施設№ ふりがなステーション名〒－ＴＥＬ）ＦＡＸ（））ＦＡＸ（）ステーション住所電話番号個人会員自宅住所〒（－電話番号ＴＥＬ（ ※書類送付先：原則として施設住所へ送付します。 □大学院 □看護大学 □看護短大 3 年 □看護短大 2 年 □看護 3 年課程 □保健師課程 □助産師課程 □准看護師課程専門学歴 □看護 2 年課程経費 □全額自己負担 □一部自己負担主たる免許の実務経験経験年数年ヶ月 □全額施設負担 □その他( ) 内訪問看護従事期間年ヶ月内訪問看護管理者従事期間年ヶ月該当する番号に○を付けてください。受講動機 1. 2. 3. 4. 5. 研修内容（または講師）に関心・興味がある専門的な知識・技術の習得現状の問題・課題達成役割としての能力開発人材育成・スタッフ指導・学生指導等 6. 他施設の人との情報交換 7. 自分自身のキャリアアップ 8. 上司の勧め 9. その他個人情報の取扱い：本研修申込みで得た個人情報は、研修会に伴う書類作成・発送に用い、この利用目的の範囲を超えて個人情報を取り扱うことはありません。会員番号は正確にお書きください。申込書は参加者本人が記入してください。各欄の該当するところに ✔ 印または ○ 印をつけてください。 ◎ 記入上の注意