2015年度 ロアッソ熊本 サッカースクール入会申込書 記入年月日（ ※申し込みの際には、4ｃｍ×3ｃｍサイズの写真を貼ってご提出下さい。 年 月 日） ふりがな 性別 男 名 前 写真 4cm x 3cm 女 希望コース Tシャツサイズ（120～160） 120/130/140/150/160 火曜 ・ 水曜 ・ 木曜 ・ 金曜 ※ご希望のサイズに○をお願いします ※ご希望のコースに○をお願いします 東海 ・ 大江 ・ 東海 ・ スポ広 U- ふりがな 住 所 （〒 － ） 電話番号 （ ） ― 携帯電話 ― ― 携帯 ・PCアドレス （※中止の場合はこのメールアドレスに連絡致しますので、必ず記入してください） 緊急連絡先（上記以外 ・勤務先も可） 氏 名 電話番号 本人との続柄など （ ） ― 携帯電話 ― ― プロフィール 生年月日 身長 西暦 年 月 日 ｃｍ 学校名 体重 年齢 ｋｇ 新学年 血液型 歳 型 （RH ＋/－ ） 所属チーム名 スクール会場までの交通手段（徒歩 ・自転車 ・自家用車 ・その他）と所要時間 会場まで： 所要時間： 自宅まで： 所要時間： スクール入会にあたり新規・継続どちらかに○をお願いします 新規 継続 2015年度ロアッソ熊本ファンクラブに入会されているか ロアッソ熊本 お気に入りの選手 会員 非会員 選手 スクール開始予定日 月 日より参加します。 ロアッソ熊本 スクール生として、スクール規約に同意致します。 本人氏名 保護者氏名 印
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