別記第１号様式（第５条関係）
保育所等利用申込取下書
江東区福祉事務所長　殿
年　月　日
住　所 江東区　丁目　番　号
保　護　者
電話
氏　名
下記の理由により保育所等における保育の利用の申込みを取下げます。
生年月日
児童氏名
年　月　日生
生年月日
児童氏名
年　月　日生
保育所等名
申　込　日
年　月　日
該当する理由の□にチェックをし、必要事項を記入してください。
□ 保育所等における保育を利用する必要がなくなったため。
□ 住所を変更したため。
転出（予定）日 年　月　日
転出先住所
□ その他
係員 入園係長 保育課長
26.10