利用辞退届
様式第１９号（第１２条関係）
北本市保育施設・事業等利用辞退届
年
月
日
（宛先）北本市福祉事務所長
届出者(保護者)
氏
名
住
所
個人番号
連 絡 先
保育施設・事業等の利用を
年
月
日限りで辞退したいので、次の
とおり届け出ます。
児童氏名
生年月日
年
月
日
生
認定証番号
個人番号
保育施設・事業等名
辞退理由
転出先住所
転出先住所
（転出の場合）
転出予定日
年
月
日