在園 ・通学付添証明書

保育所等
保育課(受付)
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受付日
在園 ・通学付添証明書
受付
者印
入所(希望)保育所等名
入所(希望)児童名
年 月 日
住所
伊丹市
電話番号
保護者名
㊞
保育所等入所児童との続柄
児童名
兄 姉 弟 妹 その他( )
生年月日
年 月 日
※ 施設・学校記入
伊丹市長 様
□ 当施設・学校に在園・在学中である
上記の児童が ことを証明いたします。
□ 通園・通学に際して付添いが必要である
年 月 日 より 入園 ・ 入学 ・ 通園開始
証明年月日
年 月 日
施設・学校名
施設長名
学校長名
㊞
20161001(14)