診断書 ( 視覚障害関係 ) 氏名住大正昭和平成生年月日性年月別日生男女所診断名視現力症 ○ ※ 右（ × D Cyl D Ax ）左（ × D Cyl D Ax ）視野障害により試験時間延長を希望する者の現症身体障害者手帳交付のための認定基準（視野障害）に準じた基準で測定してください。中心視野上上 2 0 内上内 1 0 2 0 1 0 5 5 5 5 1 0 右度上左度外 2 0 度上外度外度外度 1 0 2 0 5 5 1 0 5 5 1 0 1 0 外下上外内上 1 0 下内上 2 0 上外上外 2 0 下下度外下度下下内度下度下内度度内度内度内上計① 度度内上計④ 度度視能率② - 1 - 損失率③ ％％ (①÷560×100) (100－②) 視能率⑤ 損失率⑥ ％％ (④÷560×100) (100－⑤) (③と⑥のうち大きい方)＋(③と⑥のうち小さい方)×３４内下内外下 2 0 外下 2 0 両眼の損失率 ○ 視力，視野以外の視機能障害（眼球震盪，近距離視力等），その他参考となる経過・現症以上のとおり診断する。平成年月日医師の氏名 , （診療科名）医師の勤務先所在地・電話番号【お願い】この「診断書」は，司法試験予備試験において，受験者の希望する受験特別措置の可否を決定するための資料となりますので，できるだけ具体的に記入してください。 - 2 -