No. 太線の中を記入してください 国民健康保険 限度額適用 標準負担額減額 認定申請書 平成26年度分 (H27年1月～） 課長 八王子市長 殿 主査 主任 係 起案者 申請日 年 月 日 以下のとおり申請します。 ※下記のとおり発行します。 一般・本人・扶養 被保険者記号番号 24－ － 若年 ・ 高齢 非 ・ 課 ・ 上 住 所 TEL 世 帯 主 氏 名 （ ） 男 ・ 女 印 同意書：認定審査のため私の世帯所得及び納付状況を公簿等で調査することに同意します。 氏 名 生年月日 昭・平 年 月 日 男 ・ 女 減額対象者 世帯主との続柄 申 請 日 前 1 年 間 の 入 院 履 歴 入院した期間 1 入院をした 保険医療機関等 入院した期間 2 入院をした 保険医療機関等 入院した期間 3 入院をした 保険医療機関等 判定 ア イ ウ エ オ Ⅰ Ⅱ 長 食のみ Ｈ 年 月 日 ～ Ｈ 年 月 日 計 名 日 称 所 在 地 Ｈ 年 月 日 ～ Ｈ 年 月 日 計 名 日 称 所 在 地 Ｈ 年 月 日 ～ Ｈ 年 月 日 計 名 日 称 所 在 地 保険者記入欄（以下は記入しないでください） 交付年月日 平成 年 月 日 有効期限 平成 年 月 日 発効期日 平成 年 月 日 長期該当日 平成 年 月 日 摘要 入院履歴 入院期 間確認 ＳＹ. 送付先： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 領収書 レセプト 備考 食 事 差額申請 年 月診療分 申請書渡し済み 合計 日
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