第10回チャリティ駅伝参加申込書申込日 2015年月日

第10回チャリティ駅伝　参加申込書　申込日 2015年　月　日
１チームにつき１枚の申込用紙をご使用下さい。
※責任者・各参加者・保護者は、承認欄に「申込規約に同意する事を示すチェック」をご記入下さい。　【申込規約】
①健康に留意し、十分なトレーニングを行った上で、自己責任で大会に参加してください。
②大会開催中に競技続行に支障があると判断された参加者には、主催者から競技中止等の指示を出す場合がありますので、必ず従ってください。
また、その他にも主催者から安全管理・大会運営上の指示があった場合は従ってください。
③大会開催中に傷病が発生した場合、主催者は応急処置を行います。
④主催者は、イベント開催中の紛失や盗難、傷病やその他の事故に際し、一切の責任を負いません。
⑤自己都合による申込み後のキャンセル、種目変更はできません。参加費の返金はいたしません。
⑥年齢・性別等の虚偽申告、申込者本人以外の出場等の不正行為が発覚した場合、出場、表彰を取り消します。その場合の返金はいたしません。
⑦自然災害・事件・事故・疾病等による開催縮小・中止の場合、参加費返金の有無、金額などについては、その都度主催者が判断し決定します。
⑧大会申込者の個人情報の取り扱いは、以下に記載する主催者の規約に則ります。
【個人情報の取り扱い規約】
・主催者は、個人情報の重要性を認識し個人情報の保護に関する法律及び関連法令等を遵守し主催者の個人情報保護方針に基づき個人情報を取り扱います。
・大会の映像・写真・記事・記録等において、参加者の氏名・年齢・性別・肖像等の個人情報をテレビ・新聞・雑誌・インターネット・ランナー募集パンフレット等へ報道
掲載・利用させていただく場合があります。その掲載権、肖像権は主催者に属します。
・エントリー時に登録された個人情報は、登録情報の確認、本大会に関する通知、記録の計測と通知、大会協賛・協力・関係団体からのサービスの提供に使用し、
記録発表は、次回大会の案内送付等のために使用します。
⑨主催者は、前記の申込規約、個人情報取り扱い規約、及び本大会の規則と注意事項に則って開催します。
希望する種目・参加費区分に○を付けてください↓
申込種目（ A. 男子　・ B. 女子・　C. 混合）　参加費区分（一般(18,000円) ・学生(12,000円)*大学生以下のみのチーム　）
16文字以内
チーム名
承認欄
フリガナ
電話番号(日中連絡可能な電話番号)
責任者氏名
〒
ご住所
☆申込書の受納確認連絡等を行いますので、日中お電話のつながりにくい方は、必ずご記入ください。
e-mailアドレス
フリガナ
ランナー氏　名
承認欄
年齢性別
お申込についての諸注意
◎必ずお読みください
2　区
＊ご記入に不備がありますと登録できません
必要事項を楷書ではっきりご記入下さい。
＊責任者氏名・ご住所宛に「参加通知」を
郵送しますので、建物名、部屋番号、会社名
支社名まで正確にご記入下さい。
3　区
＊複数のチームを申込む場合は、必ず
１チームにつき１枚の申込書を使用の上、
異なるチーム名をつけて下さい。
１　区
＊ナンバーカード印刷の都合上、チーム名は
16文字以内でお願いいたします。
4　区
＊無届けでの代理出走は認められません。
登録の抹消や保険適用外となります。
5　区
＊申込〆切後の種目変更はできません。
＊やむを得ずメンバー・区間変更等が生じた
場合は、参加通知書裏面の「登録変更欄」
に変更後のメンバーを記入の上、当日受付に
提出して下さい。
6　区
18歳未満の方のみでご参加の場合は、右欄に保護者(代表者１
名でも可)が参加を認め申込規約に同意する事を示す署名・捺
印をお願い致します。
お申し込み先
Fax
： 03‐3221‐8380
郵送先：〒102-0082
㊞
種目
No.
（Tel：03‐3221‐8388）
東京都千代田区一番町9番地8　ノザワビルディング8F
メイク・ア・ウィッシュオブジャパン「チャリティ駅伝」係
主催者記入欄

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