JAPANESE 本用紙（日本語見本）のご利用方法： • 下記の見本に記載された情報をよくお読みください • 本用紙の見本を参考にして、英語で印刷された出国カード (OUTGOING PASSENGER CARD) の各欄に必要事項をご記入ください。本用紙は見本ですので、何も記入しないでください出国カード • オーストラリアの印を用いて、D、E、F いずれか該当する項目の質問にお答えください E L P M A S 青色または黒色のペンを用いて、英語でご記入ください姓 D 旅行者または一時入国者オーストラリアで最も長く滞在した州居住国名日生年月日月年 E 一時的に出国するオーストラリア居住者居住している州海外で最も長く滞在する国パスポート番号海外滞在予定期間パスポートに記載された国籍年数月数日数または搭乗機または搭乗船名 NSW SA NT Vic WA ACT NSW SA NT Vic WA ACT Qld Tas その他 Qld Tas その他渡航の主な理由（を用いて、一つだけお選びください）大会／会議就職 1 5 商用友人または親戚の訪問 3 教育展示会 4 その他 2 休暇 6 7 8 本搭乗機または搭乗船を降りる国 F 職業カードの両面にご記入ください永久的に出国するオーストラリア居住者これから居住する国居住していた州 NSW SA NT Vic WA ACT Qld Tas その他裏面へ Japanese E L P M A S の印を用いてお答えくださいオーストラリアから AUD$10,000 以上の豪ドルまたは相当額の外貨を持ち出されていますか？「はい」とお答えの場合は、出国時専用の現金（AUD$10,000 以上）報告書（Cross Border Movement – Physical Cash (AUD$10,000 or more) Report）にご記入の上、本カードと共にご提示いただく必要があります。はいいいえ注意：税関の検査官または警察官に求められた場合は、金額に関わらずお持ちのトラベラーズチェック、小切手、郵便為替またはその他の譲渡可能な流通証券類についてお知らせいただく必要があります。誓約本カードに記入した情報は、すべて正確かつ事実であることを誓約します。署名リアを離れビザの有効期限が切れた時点で、スーパーアニュエーション（退職年金）の換金請求を申請することができます。最も簡単な申請方法は、オーストラリア国税局（ATO）による無料オンライン申請のシステムを利用することです。同局はまた、申請者の在留資格についても確認することができます。また別の方法として、ご自身の年金基金に直接申請を行うこともできます。申請者は、オーストラリアを出国したという証拠を提出する必要があります。申請にあたり： •年金額が AUD$5,000 以上の場合は、移民・市民権省による Certification of Immigration Status（在留資格の証明）が必要となります（現時点では有料）、または •年金額が AUD$5,000 未満の場合は、出国した港／空港および日付を示すスタンプ（証印）と、既に期限失効または取り消し済みの適格なビザ（査証）を含むパスポートの認証コピーが必要となります。しかし Australian Customs and Border Protection Service（オーストラリア税関・国境警備局）は、現在では出国者の要請がない限りスタンプの押印を行わなくなっています。このため、年金の申請をお考えの方は出国時にパスポートへのスタンプをご要請いただく必要があります。また代わりに、Certification of Immigration Status をご入手になり申請に用いることもできます。無料オンライン申請へのアクセス／さらなる詳細について：ato.gov.au/departaustralia 行方が分からなくなった年金／ATO が保有している年金についての調査：ato.gov.au/superseeker ✍ 日オーストラリアの年金をお忘れなく一時居住ビザ（サブクラス405および 410を除く）に基づきオーストラリアで就労された方は、オーストラ月年この書類にご記入いただく情報は、オーストラリアの出入国、税関、検疫、統計、衛生、野生動植物、通貨を管理する各法令の施行に必要なものであり、当該情報の収集は法律により認可されています。これらの情報は、当該分野を管轄し、かつオーストラリア国の法律によって当該情報の受け取りを認可または義務付けられている機関に対してのみ開示されます。Form 1442i Privacy notice（プライバシーに関する案内）は、当省のホームページ www.immi.gov.au/allforms/ よりご覧いただくことができます。当カード両面の必要事項をすべてご記入のうえ、ご出発の際に搭乗券およびパスポートと共にご提出ください。 03141605 © Commonwealth of Australia 2014 16 JAP (Design date 03/14)