多職種連携による感染症診療支援病棟ラウンドの7年京都市立病院感染症科清水恒広臨床検査技術科林彰彦薬剤科村田龍宣 2014年10月31日第53回全国自治体病院学会 in 宮崎目的 • 2005年12月から開始した，医師，薬剤師，細菌検査技師の3職種による，多職種連携感染症診療支援病棟ラウンドがもたらした，7年間の成果と影響について検証する活動内容（1） • 抗菌薬の整理：医師，薬剤師 – 品目の削減 – 超広域抗菌薬や特定抗菌薬の届出制・許可制 • バンコマイシンのTDM：薬剤師 – 血中濃度は24時間測定可 • 培養検査結果の迅速な報告：検査技師 – 電話ないしメールで情報共有 – Antibiogramの作成：半年毎，年2回 TDM：Therapeutic Drug Monitoring 活動内容（2） • 感染症診療支援ラウンド：医師主導 – 週2回，約3時間の病棟ラウンド – 対象は，血液培養陽性症例，コンサルト症例，指定抗菌薬使用全症例など – 必要に応じて診察 – 検査，治療，感染対策などの提案 – 提案内容を医師がカルテ記載方法 • 血液培養 – 年間提出本数，陽性率，汚染率の算定 • 指定抗菌薬 – カルバペネム，第4世代セファロスポリン，抗MRSA薬の使用量（AUD） • 緑膿菌のカルバペネム感受性率 • 黄色ブドウ球菌 – 年間検出件数とMRSA分離頻度 • 他の耐性菌検出状況血液培養検査のボトル本数（1検体は好気・嫌気の2本） 13,314本 13,314本 15000 12000 9000 ラウンド開始処理限界 4台の器械， 5日間培養で 14,000本/年間 6000 3000 0 血液培養検査ボトル本数はこの7年で約4倍に増加患者あたりの培養回数のべ人数 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 100% ラウンド開始 80% 60% 40% 20% 0% 複数セット１セット複数セット率複数セット提出率は小児を含め80%以上を維持血液培養陽性率と汚染率 20% ラウンド開始 16.4% 13.5% 15% 10% 14.6% 14.4% 14.3% 12.9% 11.8% 9.1% 6.3% 5.2% 5.4% 4.7% 1.3% 1.4% 2011 2012年 2012年 5% 0% 2005 1.0% 1.3% 1.1% 1.1% 2006 2007 2008 2009 １セット複数セット 1.0% 全体 2010 3% 汚染率陽性率は13～14%台，汚染率は1～1.4%（3%以内）を維持届出が必要な指定抗菌薬 • メロペネム • セフェピム，セフピロム • バンコマイシン，ムピロシン • リネゾリド，ダプトマイシン：許可制 • ペントシリン/タゾバクタムは未採用 Antibiotic Usage Density（AUD） • 抗菌薬総使用量を合計入院日数・標準的な一日使用量（DDD）で補正したもの • 施設間での抗菌薬の使用量の比較を簡易に行う抗菌薬月（年）間使用量（g 抗菌薬月（年）間使用量（g） AUD = DDD× DDD×月（年）間入院患者延べ日数 ×1000 • DDD：defined daily dose – 世界保健機関（以下，WHO）が定めた1日標準維持量を用いた – WHOによる設定がない抗菌薬：添付文書の1日最大量を算出 AUD年間比較－カルバペネム－ AUD 16.0 14.0 ラウンド開始大部分メロペネム 13.2 12.0 10.0 8.0 5.7 3.7 6.0 4.0 2.0 2.0 2.5 1.2 0.8 1.2 0.0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 年一旦1/10以下に減少するも2011年より軽度増加 AUD年間比較－第4世代セファロスポリン－ AUD ラウンド開始大部分セフェピム 14.0 12.0 10.6 7.8 10.0 8.0 5.6 6.9 6.6 6.0 4.2 5.0 4.6 2009 2010 4.0 2.0 0.0 2005 2006 2007 2008 2011 2012 一旦半減するも2011年より増加傾向年 AUD年間比較－抗MRSA薬/抗VRE薬－ほぼすべてバンコマイシン AUD ラウンド開始 8.0 6.0 6.9 4.6 4.2 4.4 4.3 3.1 4.0 5.5 3.6 2.0 0.0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 年しばらく著変はなかったが2011年より増加傾向緑膿菌のカルバペネム感受性率 100 感受性率感受性率(%) (%) 95 90 ラウンド開始メロペネムイミペネム/シラスタチンイミペネムシラスタチン 85 80 75 70 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 年両薬剤とも85%前後から95%以上に感受性率は回復黄色ブ菌件数とMRSA分離頻度 1000 800 黄色ブドウ球菌検出件数 40 30 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ラウンド開始 MRSA分離頻度（％）分離頻度（％） 600 400 200 0 MRSA検出件数検出件数年全黄色ブ菌，MRSA数は減少，MRSA分離頻度は30%を維持その他の耐性菌状況 • ESBL産生大腸菌 – 数年前から全大腸菌の約10%を占める – 市中からの持ち込みが多い • 多剤耐性緑膿菌，VREなど – 4から5年に1件の持ち込みのみで，ゼロを維持その他の成果 • 抗菌薬の狭域化 – 菌血症症例などで可能ならほぼすべて狭域化 • コンサルト症例の増加 • 各職種が資格を取得 – – – – 感染症専門医，暫定指導医：2010年1人（演者）認定臨床微生物検査技師：2010年1人感染制御認定臨床微生物検査技師：2011年1人日本病院薬剤師会感染制御認定薬剤師： • 2010年1人，2012年1人 – 日本病院薬剤師会感染制御専門薬剤師：2011年1人 – 日本化学療法学会抗菌化学療法認定薬剤師： • 2012年1人，2013年1人感染症科としての実績 • 日本感染症学会専門医連携研修施設 – 2010年～ • スタッフ・専攻医の増加 – 2010年～ • 入院患者数の増加 – 2011年～ – HIV感染症，輸入感染症だけでなく，一般感染症が増加 • 内科外来枠の増設 – 2013年～ • 「感染症内科」として保険診療開始 – 2013年4月～感染症科入院患者数の推移スタッフ・専攻医数 300 2 2 （人） 3 3 250 5人 257 200 150 Pandemic 132 100 99 98 2009年 2009年 2010年 2010年 50 0 36 2008年 2008年 2011年 2011年 2012年 2012年各年1月1日から12月31日までの集計感染症科の変遷 2001 2003 炭疽菌テロ 2005 2007 SARS 京都京都鳥H5N1 VRE 2009 2013 年 2011 Flu A Pandemic A(H7N9) MERS 2種感染症指定医療機関として，新興・再興感染症対策輸入感染症感染対策中心さらに小児科医/ 消化器内科医が担当 2005年12月～感染症診療支援ラウンド開始 2006年4月～感染症科で HIV/AIDS診療 2010年1月～感染症専門医暫定指導医連携研修施設感染症内科で保険診療開始外来枠入院数スタッフ数 2（兼任）専攻医数 0 1（専任） 1 2（専任） 1 3 2（専任） 2 結論 • 医師，検査技師，薬剤師が中心となった感染診療支援ラウンドを継続することで – 抗菌薬適正使用を含む適切な感染症診療を行いうる – 感染対策を遵守しつつ，薬剤耐性菌の定着ならびに伝播を抑制しうる – 各職種の知識技量の向上につながる – 真の「感染症科」として発展できる