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　お薬手帳をお持ちの方は
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フリガナ
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(男）
ご氏名
(女）
生年月日
年
月
日才
ご職業
〒
ご住所
電話番号
緊急連絡先
携帯電話
ご家族など
続柄
体重
ｋｇ体温
（12歳未満の方）
●今日はどうされましたか具体的にご記入下さい
□ かゆい
□ 痛い
□ その他
（熱がある場合）
●症状のある部位に○をつけて下さい
●いつからですか
□ 今日　□ （　）日前 □（　）カ月前　□ わからない
□ 昨日　□ （　）週前 □（　）年前
●このことで何か治療をしましたか　□ 薬局で買った薬
□ 病院を受診した
□ 何もしていない
治療の内容をご記入ください
●現在、他に治療中の病気はありますか　□ある　□ない
具体的にご記入下さい
病院名
●今まで、病気にかかったり、治療をうけたりしたことがありますか　□ある　□ない
具体的にご記入下さい
□ 花粉症
□ アトピー性皮膚炎
□ 緑内障
□ 前立腺肥大
□ その他
□ 喘息
□ 透析中
●健康食品を含めて、現在飲んでいる薬はありますか　□ある　□ない
具体的にご記入下さい
●薬、食べ物などでアレルギーの症状が出たことはありますか　□ある　□ない
具体的にご記入下さい
●女性の方へ
妊娠中ですか　授乳中ですか
□はい　[第　週]　□いいえ □わからない
□はい　□いいえ
当院をどのようにしてお知りになりましたか（当てはまるもの全部にレをつけて下さい）
□ 知人・家族の紹介
□ チラシ
□ 他院からの紹介
□当院のホームページ
□駅の看板
□通りかかって
ご協力ありがとうございました
℃
□電柱広告
□その他（　）

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