FAX ご注文用紙 24 時間いつでも受付 ご希望の内容に F AX : を記入してください。 079-456-4132 ご記入日 20 年 月 日 ウォーターサーバーのタイプとカラーをお選びください。 ブラック ROミネラルウォーター ( プラスプレミアム ) の定期配送内容をお選びください。 お届けセット数 ROミネラルウォーター ( プラスプレミアム ) お届け間隔 ROミネラルウォーター ( プラスプレミアム ) 月 2 本以上 /20 日ごと 月 日 着 新規ご契約 プレゼント クレジット決済 セット（ 本） 20 日ごと ※プラスプレミアムは 20 日ごとに 2 本以上の定期配送に限ります。 代金引換 2 セット（4 本） 15 日ごと （税込 1,274 円） お届け希望日 1 セット（2 本） 7 日ごと 10 日ごと 12ℓボトル 1 本 1,180 円 お支払い 方法 プラスプレミアムのお届けは 1 セット （12ℓボトル：2 本単位）にて承ります。 ※初回のお届けは代金引換えのみとなります。 選 ん で 貰 え る ♪ （ご希望のプレゼントをお選びください。） コラーゲンスープ 十種の雑穀 （4 営業日以降でご指定ができます。） ※定期配送は上記お届け希望日が基準になります。それ以外での定期配送日をご希望の場合は当社オペレーターへご連絡ください。 ※ウォーターサーバーとお水の発送は、それぞれ弊社出荷工場と採水地より直送いたします。お届け時間が異なりますことご了承ください。 ※ウォーターサーバーの在庫状態により、お届けまでお時間をいただく場合がございます。 ※北海道・沖縄・離島へのお届けは現在行っておりません。 ※お届けさせて頂いたお水ボトルまたはウォーターサーバーが万一ご注文と異なる場合、または不良品である場合、商品到着後 8 日以内にお客様サービスセンターへ ご連絡ください。送料弊社負担にて適正な商品と交換させていただきます。 お客様情報 ご注文者様 お 届 け 先 フリガナ フリガナ お名 前 お名前 フリガナ フリガナ 会社 名 会社名 〒 〒 ご住 所 ご住所 法人の場合は本 社所在地 法人の場合は本 社所在地 連絡 先 Tel ※ご注文者住所にお届けの場合は記入不要 Fax e-mail 連絡先 Tel Fax e-mail 注 ＨＰの水宅配サービスご利用規約と個人情報の取り扱いならびに個人情報の開示についてを必ずお読みください。 お申込みいただいたお客様はこの会員規約をご承諾いただいたものとみなします。 キャンペーン情報 キャンペーン実施中 詳しくはコスモウォーター公式サイト内「キャンペーン情報」をご覧ください。 株式会社コスモライフ 〒675-0034 兵庫県加古川市加古川町稲屋 126 Tel:0120-1132-99 Fax:079-456-4132
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