基調講演Ⅱ（シンポジウム）我が国の精神保健医療福祉のＭｅｒｋｍａｌー北欧の実践ー日本精神保健福祉士協会第５０回全国大会・第１３回学術集会早稲田大学岩崎香北欧の福祉国家をめぐるキーワード • • • • • 社会民主主義普遍主義的な社会保障平等同一労働、同一賃金高負担、高福祉などなどスウェーデンの特徴高い社会保障水準（GDP比約３割）社会保障の財源に対する国民負担率（社会保障にかかる費用における国民所得の比率）は約6割スウェーデンには２１のランスティング（日本の都道府県）と 290のコミューン（市町村）があり医療はランスティング、保育、教育、福祉はコミューンと明確に役割が分かれている。直接サービスを実施している自治体への納税比率が高くお金の動きが見えやすい。高齢者だけに手厚いのではなく、保育、教育といった現役世代への還元が大きい IT先進国であり、合理性を優先個の自立ということに強い信念をもっており、国づくりは人づくりというような考え方の浸透北欧における優生思想と福祉国家論スウェーデンでも各国と同様に、1934年断種法を制定 1970年代まで、優生学を背景とし、精神疾患、知的障害、その他の精神機能の障害によって、子どもを養育する能力がない場合、もしくはその遺伝的資質によって精神疾患ないし知的障害が次世代に伝達されると判断される場合、その者に対し不妊手術を実施してきた（すでに被害者に対する国家賠償も行われている）教育に力をいれ、少ない人口の中で優秀な人材が多く育つ、そうした人材が現在の不況にも強い経済を支えてきたことを考えるとスウェーデンの人たちの合理主義や個人主義と優生思想というものが無縁ではないと感じるスウェーデンは早くから個人番号制を導入しており、生活のすべてが管理されているといっても過言ではないくらい浸透している。コンピューターで情報が管理され、IT技術やその普及は世界有数である。そうした現状は、スウェーデンの合理性を示す一端といえる。有限な資源の効果的配分を行う福祉国家は人間を家族がではなく、社会が扶養する理想的な仕組みであると同時に、個に介入する権限を持っているともいえるスウェーデンにおける脱施設化と精神障害者の地域生活 • 1970年代初頭まで、スウェーデンにおいても大規模な精神科病院が建設されており、3万を超える病床が存在していた。ノーマライゼーションが提唱された北欧諸国においても、精神障害者は長年、医療・施設ケアの対象とされてきた • 1966年に「精神障害者施設入院ケア法」が制定されたことにより、脱施設化が進んでいくこととなる。病院が国から県の管轄になり、総合病院の中に精神科が置かれるようになったのもこの頃のことである 1990年「精神障害者に関する調査委員会」の調査精神障害者の生活状況が劣悪であり、医療や社会福祉サービスが不足していること、少しの手助けがあればもっと豊かで安全なものになること、本人の自己決定を支える支援が必要であることなどが指摘された 1994年「機能障害者を対象とする援助およびサービスに関する法律（LSS法）」が制定以後、障害者福祉改革が、開始 1995年より「精神保健福祉改革」実施パーソナル・オンブズマンの誕生 • 1992年に出された「精神障害者に関する調査委員会」最終報告書「福祉と選択の自由」精神障害者の地域生活を支える住居や雇用、リハビリテーションの推進が提案され、その具体的なアプローチの一つとして、パーソナル・オンブズマン（以下、POとする）による支援に、1995年から限定的な予算措置「社会庁通達2000年度第14号」を根拠として、施設や病院を出て地域で生活する精神障害者の生活の質であり、自分で生活をマネジメントできるよう支援することを目的に2000年5月から予算措置が講じられた POの特徴 • POは、精神医療、ソーシャルサービス、あるいはほかの何らかの行政当局そして患者の家族や周囲の人から完全に独立している • 管轄するのは社会庁であり、自治体（コミューン）単位で実施されているが、必置義務があるわけではない • 実施主体は自治体だけではなく、自治体が中心だが共同入札で、民間団体への委託も行われている • ひとりのPOに対する予算は302400クローナ（2011 年）で、自治体によっては上乗せ補助をしているところがある POの現状 2013年PO活動補助金支給制度が法的に成立当初、10か所、32名のPOにより、250名の精神障害者への支援が実施された。生活保護や医療費の減少に効果が認められ、2013年には、POは331 人となり間約6000人の支援を行うまでになっている。 PO社会庁報告書2014年度（2013年までの報告） http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-3-23 POの職業経験・POの88％が過去に精神障害者のケアに経験を持ち、この内、約50％が10年以上の長い経験者精神科看護法律専門家 2% OT 2% SW 15% 精神科准看護師 9% その他師 16% 29% 教育者 27% 社会庁支援の対象者１人のPOが担当する人数は13人～20人 ADHD,アスペルガー、双極性障害、統合失調症、 PTSD、人格障害など多様対象者の年齢 56～65歳 14% 46～55歳 27% 66歳以上 3% 18～25歳 12% 26～35歳 21% 36～45歳 23% 9割が福祉のサポートで生活。1割が就労約6割が単身生活生存問題、生きる悩み人間関係一日の生活ルーティーン孤立からの脱出 PO 必要事項の整理整頓仕事、教育、訓練、やること当事者住居問題医療・支援機関とのコンタクト収入や経済面の問題役所関係とのコンタクト 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 POになった動機クライエント中心に長期的な支援ができる興味深い仕事であるから一緒に何かを築く可能性を持った環境の中で助けを求める人に時間を費やし可能性を広げる仕事であるから。クライエントがより価値ある質の高い人生を過ごせなくてはならない。 “人間の権利の活動”に関連した良い仕事をしようと思ったから 2011年POに対する調査（岩崎）より POとして満足している点自治体との交渉がうまく行くとき。クライエントが私を信頼し、状況がポシティブに変化して行けそうに明るくなったとき。クライエントが自分の望む目標に近づいているとき、達成されたとき。クライエントの生活が改善されて行くことを、彼らと一緒にやっていけたとき。困難を感じる点ひとりでの活動が多いため、問題がなかなか解決しないと重荷を感じることがある。自治体の反応がなかったり、クライエントが望むことへの支援を得る見通しが暗い知ったとき。（例えば住居）役所の人が私を真剣に受け止めないとき。重要な会合に私の出席をもとめないとき。クライエントと私の間で一致したクライエントの状況が良くなると思う解決策が、自治体の規定原則に合わないと云うことで拒否しまう時が辛い。 PO活動成果達成率の推移比較 PO社会庁報告書2014年度（2013年までの報告） http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-3-23 90 80 70 60 50 2004 40 2007 30 2013 20 10 0 収入・経済住居活動関係支援他支援活動＝何かをしている。関係支援＝役所・施設の担当者・他の人と人間関係日本の障害者ケアマネジメントへの示唆クライエントの側に立つ姿勢個の重視アウトリーチ中心の実践情熱成果を求める姿勢実践の質の向上参考文献 Personligt ombud för psykiskt funktionshindrade personer. Socialstyrelsen. Stockholm 1999 Personligt ombud för personer med psykisk funktionsnedsättning Uppföljning av verksamheten med personligt ombud．Stockholm 2014 二文字理明・東泰弘・石田晋司他、スウェーデンにおける精神障害者の支援に関する基本資料の翻訳と解題（Ⅰ）－「社会庁通達2000年度第14号」（社会庁2000）および「新しい専門職の誕生・PO」（社会庁2009）、発達人間学論叢 13, 2010, 1-20 石田晋司・石橋正浩・岩切昌宏、構造的エンパワーメントにおける精神障害者を支援するスウェーデンのPersonligt ombudの役割、発達人間学論叢 14, 2010, 143-149 スウェーデンにおける精神障害者支援から考える石田晋司日本の精神障害者地域生活支援の在り方海外社会保障研究 Spring 2013 No. 182,30－40 他