様式 １（共通）Form 1 東北大学 授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University Document for Entrance / Tuition Fee Waiver Application 学籍 番号 氏名 Name Student Number 給与支払（見込）証明書 （平成 26 年 1 月以降に新規又は中途で就職した方が提出してください。 ） Certificate of (expected) Salary Payment (Employment income earners who started a new job during the previous year or in this year.) 給与事務担当者 殿 To be filled out by Employer 就業者氏名 Name of the Employee 東北大学に在学する私の（続柄） （学生氏名） (relationship with applicants i.e. wife / husband) が (applicant’s name) 授業料免除を申請しますので、下記について証明くださるようお願いします。 Please certify the facts as stated below. ここから下は、本人ではなく、雇用者の方が記入してください。 This must be filled out by the employer. If applicants fill out the form by themselves, this will not be accepted. 採用 平成 年 月 日 区分 正社員 ・ 臨時職員 ・ アルバイト/パート (いずれかを○で囲んで下さい。 ） 賞与 あり (いずれかを○で囲んでください。) ・ なし （年 回） ＊ 給与・賞与の年間総支給（見込）額を記入して下さい。 平成 年 月 支給総額 備 考 円 給与について、最近 3 か月分の 円 支給金額（採用 3 か月に満たない 場合は今後 3 か月の見込）を記入し 円 て下さい。 給 与 円 賞与の年間見込額を記入して 円 下さい。 支給しない場合は、 「なし」を 円 ○で囲んで下さい。 賞 与 年間支給 総予定額 円 1 年間就業した場合の支給見込額を 記入して下さい。 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 住 所 会 社 名 代表者氏名 連絡先電話番号 印 （代表印又は社判）
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