様式 １（共通）Form 1 東北大学 授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application 氏名 Name 学籍番号 Student No. 給与支払（見込）証明書 （平成 27 年 1 月以降に新規又は中途で就職した方が提出してください。 ） 給与事務担当者 殿 就業者氏名 東北大学に在学する私の（続柄） （学生氏名） 申請しますので、下記について証明くださるようお願いします。 が授業料免除を ここから下は、本人ではなく、雇用者の方が記入してください。 This must be filled out by the employer. If applicants fill out the form by themselves, this will not be accepted. 採用 平成 年 月 日 区分 正社員 ・ 臨時職員 ・ アルバイト/パート ・ その他（ 賞与 あり ・ なし 平成 年 （年 月 ） (いずれかを○で囲んでください。 ） 回） (いずれかを○で囲んでください。) ＊ 給与・賞与の年間総支給（見込）額を記入してください。 支給総額 備 考 円 給与について、最近 3 か月分の 円 支給金額（採用 3 か月に満たない 場合は今後 3 か月の見込）を記入 円 してください。 給 与 円 賞 与 円 賞与の年間見込額を記入して 下さい。 円 年間支給総予定額 円 ( 年 月～ 年 月) 1 年間就業した場合の支給見込額を 記入してください。 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 住 所 会 社 名 代表者氏名 連絡先電話番号 印 （代表印又は社判）
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