スノーボード オープン大会
オープン競技エントリーフォーム
【 個　票 】
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カテゴリー オープン
競技種目
GS
（参加種目に〇）
大会名
２０１5世界遺産白川郷CUPスノーボードアルペン選手権大会
SL
男子　・　女子
性別
いずれかを○で囲む
組　別
小学生の部　いずれかを○で囲む
一 般 の 部　使用用具
アルペン用　フリースタイル用
（いずれかに〇）
ﾌﾘｶﾞﾅ
＊記入しない
所属クラブ名
（加入していない
場合は不要）
生年月日 年　月　日生
（西暦）
氏　名
学校又は
勤務先
満　歳
学年
〒
住所
自宅ＴＥＬ
携帯ＴＥＬ
緊急時連絡先TEL
※　必ず記入すること
スポーツ
傷害保険
※　必ず記入すること
契約会社名
証書番号
保護者の承諾（未成年者のみ記入）
本大会参加に際し、万一の事故の場合にも主催者及び関係者にいかなる責任や賠償を
求めないことを誓約し、参加を承諾いたします。
平成　年　月 日
保護者氏名
㊞