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平成 2８年度大阪府気づき支援人材育成事業
幼稚園教諭等研修
受講申込書
フリガナ
お名前
所属機関名
・公立幼稚園・私立幼稚園・認定こども園・その他（いずれかを○で囲んで下さい）
担当クラス： (
)歳児クラス担任
職種：
経験年数：
所属機関住所〒
TEL
FAX
受講希望理由
所属長受講推薦
平成 28 年度大阪府気づき支援人材育成事業の研修受講にあたり、上記職員を推薦します
所属長名（
）
■演習には、所属する園児の事例を持参して頂く予定です。対象児童について教えてください。
対象児童年齢：
（）０～１歳児・（）２歳～３歳児・（）４歳～６歳児
対象児童：
（）自閉症スペクトラム、
（）注意欠陥多動性障害、
（）未診断、（）その他
困っている点などがあれば、下記にご記入下さい。
■平成２３年～２７年までの期間に、発達障がいに関連する講座や研修の受講歴（ある方のみ）
（受講年度・主催・テーマ等）
（記入いただいた個人情報は、受講決定・通知の目的以外には使用いたしません。）

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