購入金額（合計）円購入量（合計） Kg

個人の場合
氏名
←どちらか記入→
事業者の場合
事業者名
代表者名
印
(担当者名）
※1 申請者が事業者の場合、事業者名、ご担当者名、代表者名を
ご記入の上、代表者印を押印ください。
住所
〒
E-mail
※3
地域ポイント
会員番号(7 桁)※2
電話番号
購入金額（合計）
円購入量（合計）
Kg
下記□欄に✔をご記入ください。
購入したペレットは
□道内産である
札幌市内の自宅または店舗（事業者）の暖房で使用するペレット
□不明
ストーブのためのペレット購入である □はい
□いいえ
（領収書、レシート等貼り付け欄）※4
貼
貼
貼
貼
貼
付
付
付
付
付
剥がれないようにしっかりと糊付けして下さい。
（ホチキスやクリップは不可）
※1
簡単なアンケートにお答え下さい（初回の申請時のみで結構で
す。また、答えることができる範囲で結構です）
Q1 設置年数（設置してから今までの経過年数）
年
Q2 年間の燃料使用量
およそ
Kg
Q3 １日のストーブ運転時間(厳寒期)
およそ
時間
Q4 ストーブメーカー・型番
Q5 ポイント制度やその他全般のご意見等
事業者の場合は、代表者印を忘れずに押印ください。
※2 地域ポイント「まちのわ」の会員番号は7 桁の数字です。ＳＡＰＩＣＡ（サピカ）の裏面に記載されている「SP」から
始まる数字ではありませんのでご注意ください。
※3
連絡は極力 E メールにて行わせていただきたく、アドレスをお持ちの方はご記入ください。
※4 領収書等は、木質ペレットを購入したことが分かり、且つ「購入した店（住所、電話番号）
」
「購入した量、金額」
「購入した日」がわかるものとしてください。
（上記事項が分かれば、請求書や納品書でも可です。
）
（その他）
(1) 道内産かどうか購入店にお問い合わせ下さい。道内産以外はポイントを付与できませんご注意ください。
（道内産であれば、領収書等に道内産と記載していただけるよう、販売店にご依頼ください）
(2) 領収書等は５枚まで重ねて貼り付けても構いません（領収書等が１枚でも申請できます）
。購入金額、購入量は貼
り付け欄に貼り付けた領収書等の合計を記載してください。領収書等が５枚以上になる場合は、新しい用紙に記載
ください。
(3) 申請書類、添付書類の返却はできませんので、必ずコピー等をお取り下さい。
＜裏面も必ずお読みください＞
【記載例】
○
所定の欄に氏名、住所、電話番号、E メール、地域ポイント会員番号等をご記入下さい。
購入金額
１２，６５０
円
購入量
２３０
Kg
（領収書、レシート等貼り付け欄）
貼
貼
貼
貼
貼
付
付
付
付
付
裏面の糊付け部分
剥がれないようにしっかりと貼り付けて下さい。
（ホチキスやクリップは不可）
（貼付方は一例です）
【注意事項等】下記内容をよくお読みの上、お申し込みをしてください。
(1) 領収書等は、木質ペレットを購入したことが分かり、且つ「購入した店（住所、電話番号）
」
「購入した量、金額」
「購
入した日」がわかるものとしてください。
（上記事項が分かれば、請求書や納品書でも可です。
）
申請者の購入について、購入店に確認する場合もありますので、ご了承ください。
(2) 道内産かどうか購入店に確認する場合があります。確認の結果、道内産でなかった場合及び道内産であることが確認
できない場合はポイントを付与できませんので、ご了承下さい。
(3) 札幌市内の自宅または店舗（事業者）の暖房で使用するペレットストーブのためのペレット購入がポイント付与の対
象です。ボイラー用、普及啓発用に購入したペレットはポイント付与の対象になりません。
(4) 一世帯または一事業所等あたり16,000 ポイントを交付の上限とします。
(5) すべての交付ポイントの合計数が交付上限に達し次第、ポイントの交付を終了します。
（ポイントの交付状況はHP http://www.city.sapporo.jp/kankyo/energy/wood/ pellet-point.html）
(6) 地域ポイントの交付数が上限に達した場合は、受付期間に関わらず交付申請の受付を終了します。但し、上限に達し
た日の交付申請は、抽選で受け付けることとします。
(7) 地域ポイントの会員登録には、IC カード「SAPICA（サピカ）
」が必要となります。
(8) ポイントの有効期限は、最後に利用した日から1 年間とします。
(9) 本事業の27 年度以降の実施は未定です。今年度の事業についても予告無く終了する場合があります。
(10)申請者からいただいた個人情報は、本事業に関すること以外に使用いたしません。
※
お問い合わせ先
札幌市環境局環境計画課
※本事業の HP
TEL
０１１（２１１）２８７７
http://www.city.sapporo.jp/kankyo/energy/wood/pellet-point.html
（SAPICA（サピカ）
、地域ポイントについて）
※ SAPICA（サピカ）とは、札幌市、ジェイ・アール北海道バス(株)、(株)じょうてつ、北海道中央バス(株)で構成された札幌 IC カード協議会が事業主体
となり、札幌総合情報センター(株)が発行するIC カードです。
※ 地下鉄改札機や券売機、精算機などでSAPICA のカード残額を使うとポイントが貯まる「SAPICA ポイント」とは異なるポイントです。
※ SAPICA 発行事業者の都合により、予告なく SAPICA が交換されることがあります。また、再発行などにより SAPICA が交換された場合は、
「さっぽろ
地域ポイント」は引き継がれませんので、あらかじめご了承下さい。
※ SAPICA の事業主体及び発行事業者が「さっぽろ地域ポイント」のサービスを保証するものではありませんのであらかじめご了承下さい。

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