年 日記入 月 調 T 住所 Tel フ リガナ *わ からな い箇所は記入 しな いで ください。 氏名 年齢 生年月 日 年 日生 月 才 kg 体重 紹介者 1.抜 歯 の経験 はありますか。 ハィ ィィェ その時 に気分 が悪 くな り、倒れた ことが あ りますか。 ハィ ィィェ 歯科麻酔注射 で、貧血等 の異常反応 を生 じたことがありますか。 ハイ ィィェ ハイ ィイ ェ ハィ ィィェ 2.負 傷等 により、血 が とま りに くか ったことが ありますか。 3.薬 によ り、異常反応を起 こした経験 があ りますか。 鎮 痛 剤 。 ボンタール.フ ロベ ン.ニ フラン.イ ンダ シン.ボ ル タ レン。その他 ) 抗生物質 (ペ ニ シ リン.そ の他 の薬物名 ) ヨ ー ド (そ の他 の薬物名 ハイ 4.現 在何 か薬 を服用 していますか。 イイェ ハイ 5.骨 粗 しょう症 の薬 を服用 していますか。 イイェ 6.今 まで ステ ロイ ドホルモ ンを使用 したことがあ りますか。 7.食 物 ア レルギーが ありますか。 8.尋 麻疹や発疹 のでたことが ありますか。 (女 性)現 在妊娠中ですか。 薬物名 薬物名 ハイ イイェ ハイ ィィェ 何 力月 10.肝 疾患 にかか った ことが あ りますか。 ハイ イイ エ 病名 11.腎 疾患 にかか った ことが あ りますか。 ハイ イイ エ 病名 12.胃 腸疾患 にかか った ことが あ りますか。 ハイ イイ エ 病名 9。 13.糖 尿病 が あ りますか。 ハイ イイ エ 現在使用中 ハィ ィィェ ハィ ィィェ (1)食 事療法 のみ (2)内 服薬 を飲 んで い る (3)イ ンシュ リン注射 を して い る 14.こ の他 に大 きな病 気 を した ことが あ りますか。 ハイ イイ ェ 15.無 理をすると、胸痛 が生 じますか。 ハィ イィェ 16.軽 い運動で息切れ しますか。 ハィ ィィェ 17.心 臓 が悪 いと言われ たことがあ ります か。 ハイ イイェ 病名 18.血 圧 が高 い と言 われた ことが あ りますか。 ハイ イイ エ 血圧値 19.気 管支喘息 にかか った ことが あ りますか。 ハイ イイエ 20.た ば こは吸 われ ますか。 ハイ イイエ 病名 ■ 歯 の治 療 につ い ての御 希望 悪 い所 は全 部 なお した い 〔 〕 健康保険 の範囲内でなお したい 〔 〕 今痛 んで い る所 だ けなお したい 〔 〕 保険 の効 かない所 は自費 で もよい 〔 〕
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