（別添３）
別紙は１部作成してください
記入例
通し番号を記入してください
２６ になっていますか？
受付番号は空欄で
結構です
平成
受 付番 号
低
生
２６年 度
産
量
新
低 生産 量 新規 化学 物 質確 認通 知 書の 別紙 （
規
化
学
物
質
の
名
/
）
称
申出書と同じ名称を記入してください
物質名称については、左寄
せでお願いします。
また、明朝体での記載をお
願いします。
以下余白
←
申出書と同じ数量に
なっていますか？
数
量
kg
最後の行に必ず記入してください
センタリングでお
願いします。
kg
kg
kg
旧様式の製造or輸入が
残っていませんか？
残っている場合は削除
ください。
kg
kg
kg
kg
kg
kg
数量には、カンマ
「，」を付けて下さい
例：1,000 ｋｇ