白内障手術（当日入院）（片・両）

入院診療計画書(短期滞在手術等同意書）　＜白内障手術当日入院（片・両）を受けられる患者さまへ＞
カルテNo.
@PATIENTID
特別な栄養管理の必要性
有　無
作成日：@SYSDATE2
患者氏名
@PATIENTNAME 様
総合機能評価　退院支援の必要性
有　無
病　名：@DISEASE
患者さま控え
病　棟： @PATIENTWARD　（眼科）
日付
/
（　：　）予定※
/
経過
入院日（手術日）　手術前
手術後
手術後１日目　以降
手術室で点滴をします。
点滴
内服
今服用されている薬は、特に指示がない限り、続けて服用していただきなし
ます。
手術前の目薬をさします。
（　：　）、（　：　）、（　：　）
診察後から目薬が始まります。
両眼の手術の患者さまへは、もう片方について手術の前日に時間を説
明します。
処置
活動
上半身のみ手術着に着替えていただきます。
手術後１時間はベッド上で制限はありません。
肌着、入歯　指輪、時計、眼鏡、湿布、手術する方の補聴器などは取り安静です。
外してください。
手術後初めてトイレに行くと
きは看護師が付き添います
ので声を掛けてください。
入浴・洗髪・洗顔はできませ・首から下のシャワーは可能です。
ん。
・洗髪は術後２日目から看護師が行います。
・歯磨き・髭剃りはできますが、電動のものは使用しな
いでください。
・手術後は顔を洗わず、ご自分のﾀｵルで拭いて頂きま
す。
・医師の許可あれば、洗面が可能となります。
清潔
・診察と手術説明があります。ご家族の方も同席していただきます。
・入院診療計画書２枚と同意書２枚に署名をいただき、詰所に提出をお
願いします。
・手術は３階手術室にて行います（車椅子で移動します）。
説明・手術室ではお名前、手術眼（左・右）、病名を確認しますのでご協力お
その他願いします。
・手術中、ご家族の方は部屋か談話室でお待ち頂きます。
※ 病名や経過などは入院時に考えられるもので、状況により変更される場合があります。
※手術後に起こりうる症状とその際の対処については、別紙の説明同意書をご参照下さい。
（主治医） @USERNAME
印
※手術時間は、進行により午前中に診察があります（日曜・祝日以外）。
前後することがあります。
ガーゼと保護板を交換致します。
・手術後は眼にガーゼと保
護板を付けます。
・痛みがあればお知らせ下
さい。痛み止めをお渡ししま
す。
公立学校共済組合　近畿中央病院
私は、現在の疾病の診療に関して、上記の説明を受け、十分に理解した上で短期滞在手術を受けることに同意
します。
（本人・家族）

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