ヒ上_Jt鴨 1発送1 1 1 上鷹鳥 ※FAX送信後、引き続き参加費のお振込みをお願いいたします。（申込書受付のご連絡は行っておりません。）→ご入金確認後、参加決定通知書を送付します。【お振込先】福岡銀行朝倉支店普通 1221295 筑後川カッパスロンin原鶴温泉【参加費】7,000円第8回「筑後川カッパスロン in原鶴温泉」参加申込書年西暦月大会当日年齢生年月日氏名ふりがな日生満性別歳 ¨〓＝一住所ふりがな ※マンシヨン名、号室は正確に記入してください。後日、参加決定通知書をお送りしま魂 TEL E― mali 携帯 JTU登録番号続柄 ( ＬＥ塩Ｔ職業緊急連絡先氏名 ) 所属クラブカッパス回ン出場回数 ■ウエットスーツ着用義務ウエットスーツのない場合、ライフジヤケットを無料賞与。 ※ライフジヤケット希望者は要を○で囲む。(大会当日受付渡し) ■スイムキャップ持参 ■バイクは回―ド TTクロスバイクに限定(MTBは不可 ! 要 ) ロ ) (プレ大会を含め回目〒838-1303 福岡県朝倉市比良松 475 「筑後川カッパス回ンin原鶴温泉」選手受付 FAX0946-52-0055 矢野沙織大会へのコメント私は、第 8回「筑後川カッパスロンin原鶴温泉」(以下大会と略 )に参加するにあたり、次のことを誓約しま視 1 2 3 4 5 本大会に参加するにあたり、日本トライアス回ン連合 (」 T∪ )競技規則、回一カルルール及び主催者の設ける全ての規則・指示等に従うことに同意します。主催者に対して一切の責任を求めません。競技及び大会イベント開催中、所持品 (含車両)等の盗難・破損・事故等が発生した場合、健康状態は良好であり、本大会の参力口に向けて十分なトレーニングを行います。主催者からの要請があれば、医師の診断により健康状態が良好である旨の診断書を提出することができます。主催者に対して一切の負傷又は死亡事故が発生した場合、本大会が過酷かつ危険な競技であることを十分承知しており、競技中及び大会イベント開催中、 6 7 8 9 責任を求めません。競技中、負傷又は発病した場合、医療チームにより身体に対して適切な処置が施されることに同意します。こ同意します。過度の疲労、競技力不足又は事故等により競技の続行に支障があると判断された場合、強制的にリタイアさせられることι 競技中、参加費の払い戻しのないことに同意します。参加申込締切り後のキャンセル又は荒天等によりやむなく競技が中止になった場合、マスメディア及び本大会に関する広告物等全般において使用されることに同意します。肖像・氏名・年齢等が、 ※参加者が 18歳未満の場合、次のとおり保護者の同意が必要で魂 ※主催者は保険に加入しておりませんのでご了承下さい。必ず次の質問にお答え下さい。緊急時などに医療チームの基礎データとしますので、医師による治療を受けている一一→ ①現在、薬を服用している ②現在、 ③アレルギー体質である ④過去に心臓疾患の病歴がある一一一一→ 症状がある一一一→ ⑤他に申告すべき疾患、 ※ j君忌令琢環 1瑾ぜ易統21TttFり手いいえ・はい伴いいえ・はい (病いいえ・はい (病名名計 : : )2014年名者 : ( 必ず「原鶴温泉旅館協同組合」TEL0946‐ 62‐ 0001を通し ①原鶴温泉のホテル・旅館へのご宿泊は、カッパスロン大会に参加する旨をお伝え下さい。てご予約下さい。その際、 ②上記組合を通してのご宿泊予約の選手に限り、予約特典として、 ■屋形船からの原鶴温泉“ 夏の風物詩"「鵜飼」見物に無料ご招待 ※もちろん、同時宿泊のご家族・ご同伴者も一緒に無料ご招待 ■乗船時刻∼20:00(約 1時間)/乗船場所∼ホテル「泰泉閣」前乗船場 0希望者には宿,自施設から特典チケットを発行しますので、乗船場までお持ち下さい。上記希望日をOで囲み、左の枠内に必要事項をご記入下さい。 ④宿泊先が確定したら、 ! ! 同 : が煙です雅鋼意 ;亀ホテル・旅館名選いいえ・はい (病名いいえ。はい (内服薬名名名