業務実績調書 件名 発注者名 施工形態 請負金額 単体・ＪＶ 契約期間 （千円） 年 月 代表者 構成員 から 年 出資比率 （ ）％ ＪＶ自社分 （ 千円） 単体・ＪＶ （千円） 月 まで 年 月 代表者 構成員 から 年 出資比率 （ ）％ ＪＶ自社分 （ 千円） 単体・ＪＶ （千円） 月 まで 年 月 代表者 構成員 から 年 （ 出資比率 ）％ 駐車台数 （ ＪＶ自社分 千円） 月 まで （注）１．平成２３年度以降の元請としての、駐車台数３００台以上の駐車場の管理システム機器の設置及び保 守管理業務の実績を記入すること。 ２．「施工形態」は、単体・ＪＶ施工の別、ＪＶ施工の場合は代表者・構成員の別について該当する事項 を○で囲む。また、当該ＪＶへの出資割合を記入する。 ３．「請負金額」は、消費税込みの金額を記入し、ＪＶの場合は全体金額に自社の出資割合を乗じた金額 を（ ）内に記入する。 ４．上記実績に係る契約書の写し又は履行証明書（どちらか１部）を添付すること。 契約書等で駐車台数、業務内容が不明確な場合は、仕様書等、参加資格を満たすことがわかるものも 添付すること。 ５．ＪＶによる実績の場合は協定書の写しも添付すること（ただし、履行証明書で出資割合が確認できる ものを除く）。
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