JK カップ・HDX 参加申込書、親権者承諾書 シリーズ：第 戦 開催日： 年 月 日 開催サーキット： 希望ゼッケン 参加クラス （事務局欄） カテゴリー 代表参加申込者（団体名） ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 住所 氏名 携帯電話 緊急連絡先 （続柄） e-mail チーム名 （スペース含む 15字以内） 競技運転者 第 １ ド ラ イ バ ｜ 第 ２ ド ラ イ バ ｜ 第 ３ ド ラ イ バ ｜ 第 ４ ド ラ イ バ ｜ 第 ５ ド ラ イ バ ｜ 第 ６ ド ラ イ バ ｜ ﾌﾘｶﾞﾅ 印 氏名 生年月日 ﾗｲｾﾝｽ 年 種類（ 月 日（ ﾗｲｾﾝｽ 印 種類（ 月 日（ 年 種類（ 月 日（ ﾗｲｾﾝｽ 年 種類（ 月 日（ ﾗｲｾﾝｽ 年 種類（ 月 日（ ﾗｲｾﾝｽ 年 種類（ 月 ）・NO（ 日（ 歳） □障害あり □レスキュー必要 ） □障害あり □レスキュー必要 ） □障害あり □レスキュー必要 〒 TEL 歳） 印 生年月日 住 所 e-mail ）・グレード（ 氏名 ） e-mail ）・NO（ ﾌﾘｶﾞﾅ □障害あり □レスキュー必要 〒 TEL 歳） 印 生年月日 住 所 ）・グレード（ 氏名 ） e-mail ）・NO（ ﾌﾘｶﾞﾅ □障害あり □レスキュー必要 〒 TEL 歳） 印 生年月日 住 所 ）・グレード（ 氏名 ） e-mail ）・NO（ ﾌﾘｶﾞﾅ □障害あり □レスキュー必要 TEL 歳） 印 ） 〒 ）・グレード（ 氏名 ﾗｲｾﾝｽ 住 所 ）・NO（ ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 e-mail ）・グレード（ 氏名 年 〒 TEL 歳） ）・NO（ ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 住 所 住 所 〒 TEL e-mail ）・グレード（ 1/2 参加車両 登録車両 エンジン/メーカー名・形式 気筒容積 タイヤ銘柄 ｃｃ 誓約書・承諾書 私達は本大会特別規則ならびに国際スポーツ法典、同付則および国内競技規則の規定に同意いたします。また競技参加にあたり関連して起こった死 亡、負傷、その他の事故で私達参加者および運転者・ピットクルーおよび車両等の受けた損害について、決して主催者および競技役員・係員・雇用者（コ ース所有者を含む）ならびに他の競技者など（参加者・運転者・ピットクルー等）に対して非難したり責任を追及したり、また損害を要求したりしないことを誓 約をいたします。 なお、このことは事故が主催者または大会関係役員の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。 また、運転者は参加レースについてしかるべき適格者であり、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能であるこ とを誓います。本大会に参加するエントラント、ドライバー及びピットクルーの氏名、参加車両の写真、レース結果等の報道、放送、記載の権限を主催者が もつことを承諾致します。 なお、私の過失で本サーキットの所有にかかる設備器材、車両等に損害を与えたときは、その損害について弁償いたします。 年 月 日 第１ドライバー署名 印 親権者・保護者 印 第２ドライバー署名 印 親権者・保護者 印 第３ドライバー署名 印 親権者・保護者 印 第４ドライバー署名 印 親権者・保護者 印 第５ドライバー署名 印 親権者・保護者 印 第６ドライバー署名 印 親権者・保護者 印 ※出場ドライバーが満 20 歳未満の場合は出場承諾の為に、当該ドライバーの親権者または保護者の署名が必要です。 ピットクルー登録 氏名 ﾁｰﾑ 監督 ﾁｰﾌ ﾒｶﾆｯｸ 住所 生年月日 印 年 月 日 印 年 月 日 ﾒｶﾆｯｸ 印 年 月 日 ﾒｶﾆｯｸ 印 年 月 日 自己ＰＲ 意気込みなどを一言！！何でもどうぞ 受付日 大会 事務局 記入欄 参加料 参加確認 助成対象 □年少 □障害 □対象 □対象外 ドライバー追加料 2/2 PIT 登録料 保険料 合計
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![学童保育所減免申請書 [PDF文書ファイル : 71KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007351185_1-369bb5720d3f9622c984d46ba09e74b6-250x500.png)
