様式１平成 26 年度第６回認知症介護実践者研修受講申込書群馬県介護研修センター所長様法人名 ※写真貼付施設（事業所）名６ヶ月以内に撮影したもの施設（事業所）長名事業所印認知症介護実践者研修の受講について次のとおり申し込みます。項目内容（ふりがな）氏名男生年女月日昭和・平成年介護の実務経験年数期介護現場職歴受講者ヶ月職務内容現在年月～年月月～年年月月～年月年月～年現在の職種保有資格施設・事業所名日月～年（新しい順）年間年月月 □介護職 □看護職 □管理者 □その他（ □介護福祉士級）携帯・ □計画作成担当者） □介護支援専門員 □ホームヘルパー（連絡の取りやすい電話番号 □介護支援専門員自宅 □社会福祉主事 □その他（・ □看護師）事業所電話： ※申込書が２枚になっております。１枚目と２枚目を両面にして印刷し提出してください。（表面） 1 種別 □特養 □訪問介護 □老健 □認知症対応通所 □通所介護 □ＧＨ □小規模 □居宅介護支援 □その他（）現在勤務している事業所名所在地〒連絡先電話：事業所担当者 FAX：異動先事業所名 ※１連絡先電話： ※２ FAX：担当者 □下記の役職に従事する予定があるため（該当するものに○）。（）認知症対応型通所介護の管理者（）小規模多機能型居宅介護の管理者（）小規模多機能型居宅介護の介護支援専門員受講（）認知症対応型共同生活介護（GH）の管理者理由等（）認知症対応型共同生活介護（GH）の計画作成担当者（）認知症対応型共同生活介護（GH）の短期利用の指定を受ける場合（）複合型サービスの管理者（）複合型サービスの介護支援専門員 □その他備考 ※ 実践者研修の申込み等について問い合わせをする場合があります。その際、問い合わせ先を異動先に希望する場合は、異動先事業所の事業所名、連絡先、担当者の氏名を記入してください。（裏面） 2