※コピーしてお使いください。
平成　年　月　日　事 業 所 紹 介 カ ー ド
一般財団法人福島市中小企業福祉サービスセンター　理事長
１.紹介者(紹介者記入欄)
会員番号
-
事業所名
(事業所・携帯電話・自宅)平日の日中の連絡先
フリガナ
連絡先
会員氏名
紹介の状況
(○を付ける)
―　―
１．えふ・サポートの概要について概ね説明をしました。加入の意思があると思われるので、
紹介先に訪問して詳細の説明をお願いします。
２．その他(　)
２.紹介先(紹介者記入欄)
事業所名
代表者名
〒
社員数
住所
紹介先
担当者
約　名
(事業所・携帯電話・自宅)平日の日中の連絡先
役職名（　)
連絡先
―　―
３.対応状況(えふ・サポート記入欄)
初回訪問日
推進担当者名
訪問先担当者名
推進時の対応
特筆事項
加入の可否
□加入　加入人数　名　平成　年　月　日　入会手続き完了
□加入に至らず。　受付日
※紹介者は１と２の必要事項を全てご記入ください。
※紹介先がえふ・サポートに入会した場合、加入手続き終了後に紹介者へえふ・サポートの規定により
謝礼を差し上げます。
ご紹介は、えふ・サポート窓口に直接または郵送・ＦＡＸで（ＦＡＸ０２４－５２８－２２８７）
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周知講演会 受講申込書

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認知症介護実践者研修受講申込書（様式1）（pdfファイル：146KB）

平成 年 月 日 沖縄県環境部 環境政策課環境影響評価班長 殿 所 属

内申書 - 下諏訪商工会議所

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