専 任 技 術 者 報 告 書 平成 年 月 日現在 商号及び名称 営業所の名称 専任の技術者の氏名 （フリガナは上段） 生年月日 建設工事の種類 （許可を受けた建設業の種類） 注１） 本名簿は、稲沢市内に本店（本社）、支店（支社）及び営業所を有する者のみ提出してください。 注２） 営業所の専任技術者の建設工事の種類及び有資格区分は、建設業許可申請の手引き（申請手続編）を参照してください。 注３） 変更があった場合は、備考欄に理由（変更前後を明確にする）を明記の上、再提出してください。 有資格区分 備考 専任技術者入力シート（記入例） 専 任 技 術 者 報 告 書 平成 年 月 日現在 商号及び名称 営業所の名称 専任の技術者の氏名 （フリガナは上段） イナザワ タロウ 稲沢 太郎 イナザワ ジロウ 稲沢 二郎 本 店 ☐☐支店 生年月日 H19.11.1 株式会社 ○○○○建設 建設工事の種類 （許可を受けた建設業の種類） 土木一式工事 水道施設工事 有資格区分 13 H19.11.1 △△営業所 稲沢市内に本店（本社）、支店（支社）及び営業所を 有する者は、すべての営業所等において記入をし提出 してください。 注１） 本名簿は、稲沢市内に本店（本社）、支店（支社）及び営業所を有する者のみ提出してください。 注２） 営業所の専任技術者の建設工事の種類及び有資格区分は、建設業許可申請の手引き（申請手続編）を参照してください。 注３） 変更があった場合は、備考欄に理由（変更前後を明確にする）を明記の上、再提出してください。 02 備考
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