CIRCUIT GAME Final ＆ FESTIVAL with GT

CIRCUIT GAME Final ＆ FESTIVAL with GT-R MEETING
【 GT-Rフリー走行＆５Lap模擬レース／車種別サーキットトライアル／サーキットパレードラン　申込用紙】
開　催　日
〒989-1301
宮城県柴田郡村田町菅生６－１
平成２６年１０月１３日（祝月）
スポーツランドＳＵＧＯ
TEL　0224-83-3127
◆参加ご希望のイベントに○印をつけて頂き、以下必要事項のご記入をお願いたします。
○印
参加イベント
◇ＧＴ-Ｒフリー走行会
・走行枠：２０分×２回（タイム計測付き）　・参加料金：１３，３００円（１名分入場料込み）
※オプションにて５Lap模擬レースを追加可能。（オプション料金別途必要）
◇ＧＴ-Ｒ５Lap模擬レース
・走行枠：フォーメーションラップ＋グリッドスタート～５Lap　（２回のフリー走行の総合結果によりグリッド決定）
・オプション料金：４，０００円（GT-Rフリー走行申込者に限りオプション追加可能。オプションのみ参加できません）
◇車種別サーキットトライアル
・対象：ランサー／インプレッサ／８６／ＢＲＺ　・走行枠：２０分×２回（タイム計測付き）
・参加料金：１３，３００円（１名分入場料込み）　・同乗者は入場時に別途入園料が必要。
◇サーキットパレードラン
・走行枠：レーシングコース先導付き３周　・参加料金：２，０００円（１名分入場料込み）
・当日申込料金：２，５００円　・同乗者は入場時に別途入園料が必要。
※太枠内を読み易い字で記入お願いします。
ふりがな
男
女
氏　名
ふりがな
生年月日１９　年　月　日
ＳＳＣＭ会員番号
年齢
Ｎｏ．
血液型 RH　＋・－　型
〒　－
住　所
電話番号
自宅
製造メーカー
出場車輌
携帯
車　種
（新車時データ）
※リザルト記載車両名を希望する場合は記入ください。↓
Eメール
車輌型式
ターボ
有　・　無
排気量
シフト
最高出力
ｃｃＭＴ／ＡＴ
登録ナンバー
緊急連絡先
ふりがな
続柄
電話番号－　－
氏　名
ふりがな
〒　－
住　所
誓約書
SUGOスポーツクラブ　殿
私は、この走行会に参加するにあたり、走行に関連して起こった死亡事故、又はその他の事故で私自身
の受けた損害については、決してコース管理者並びに従業員、雇員または、他の走行者などに対して非難
したり責任を追及したりしない事を誓約いたします。尚この事は、事故がコース管理者ならびにその雇員、
他の走行者の手違いなどに起因した場合でも変わりありません。
また、施設に関する備品等を破損した際には弁償いたします。
２０１４年　月　日
誓約者署名　㊞
親権者又は後見人署名
実印
・　誓約者が満２０才未満の場合は必ず親権者又は後見人が署名・捺印し、その印鑑の印鑑証明も同封すること。　（６ヶ月以内のもの）
・　拇印は認められません。
□個人情報のお取り扱いについて※弊社個人情報保護方針はオフィシャルホームページに提示しております。（http://www.sportsland-sugo.jp)
スポーツランドＳＵＧＯは、ご記入頂きました皆様の個人情報をもとに、公式プログラム、競技結果表及びアナウンス等、競技運営に
必要な業務並びに競技結果の公表及びポイント管理等の付帯・関連する業務を遂行する為に必要な範囲内で利用させて頂きます。
また、業務遂行の為に業務委託先等に提供を行う事があります。

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