（参加申込ＦＡＸ送信書）カガミ不要 ※１０月７日㈪必着 （申込年月日）平成２６年 月 日 ＦＡＸ：０９７－５７４－５１０１ 株式会社大分スポーツプロジェクト 行 バサジィ大分 フットサル ゴールキーパー短期クリニック２０１４参加申込書 ※全ての枠内にご記入ください 【小学生クラス】 小学校４年生、５年、６年 □ １８：００～１９：３０（９０分） ７，５６０円（税込） 参加カテゴリ 【一般クラス】 中学生、高校生、大学生、一般 □ ２０：００～２１：３０（９０分） １０，８００円（税込） ふりがな 男 選手氏名 女 生年月日 住所 年 月 日（満 歳） 〒 自宅電話番号 緊急連絡先 メールアドレス 学校名、学年または年齢 身長、体重 選手歴 学校 学年（ ）年 身長 ㎝ 体重 ㎏ サッカー選手歴 年 うちＧＫ選手歴 年 フットサル選手歴 年 うちＧＫ選手歴 年 保護者氏名 （※未成年者のみ記入ください。印影ＦＡＸ可） 所属チーム その他、特記事項等 【申込方法】 ①ＦＡＸ、メール（ｉｎｆｏ＠ｖａｓａｇｅｙ．ｃｏｍに添付または本文に記載）等に上記の内容を明記してお申し込み下さい。 ②申込受付後、定員に達していない場合、こちらより受講費用の振込先等について連絡致します。 ③受講費用の振込確認をもって正式に申込完了とします。 【個人情報の取扱いについて】 本申込書に記載された個人情報については、本クリニックの目的以外には使用しません。 ㊞
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