（参加申込ＦＡＸ送信書）カガミ不要 ※期限：１２月２２日㈫ （申込年月日）平成２７年 ＦＡＸ：０９７－５７４－５１０１ 株式会社大分スポーツプロジェクト バサジィ大分 フットサル 月 日 行 ゴールキーパー１ＤＡＹクリニック２０１５参加申込書 ※全ての枠内にご記入ください 【小学生クラス】 小学校５年生、６年 □ ９:００～１１:３０ ２,０００円（税込） 参加カテゴリ 【一般クラス】 中学生、高校生、大学生、一般 １４:００～１６:００ □ ２,０００円（税込） ふりがな 男 女 選手氏名 住所 連絡先 〒 ( ) 自宅・携帯 メールアドレス 学校名、学年または年齢 学校 学年または年齢（ ） サッカー選手歴 年 うちＧＫ選手歴 年 フットサル選手歴 年 うちＧＫ選手歴 年 選手歴 保護者氏名 （※未成年者のみ記入ください。） ㊞ 所属チーム その他、特記事項等 【申込方法】 ①ＦＡＸ、メール（ｉｎｆｏ＠ｖａｓａｇｅｙ．ｃｏｍに添付または本文に記載）等に上記の内容を明記してお申し込み 下さい。 ②申込受付後、定員に達していない場合、こちらより受講費用の振込先等について連絡致します。 ③受講費用の振込確認をもって正式に申込完了とします。 【個人情報の取扱いについて】 本申込書に記載された個人情報については、本クリニックの目的以外には使用しません。
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